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Das Chronic Care Model zur besseren Versorgung kardiovaskulärer und chronisch kranker Patientinnen und Patienten

Publiziert am 06.12.2024

Das Chronic Care Model (CCM) ist ein evidenzbasiertes Konzept zur Versorgung chronisch kranker Patientinnen und Patienten. Durch seinen ganzheitlichen Ansatz eignet es sich auch für die Versorgung einzelner, indikationsbezogener Erkrankungen. Das CCM wurde daher von einer Expertengruppe, welche die aktuelle Versorgung von kardiovaskulären Erkrankungen beurteilt hat, zur Verbesserung der Versorgung vorgeschlagen. Mit dem CCM konnten bereits erste Umsetzungserfahrungen in der Schweiz gesammelt werden. Aus diesen und weiteren Rückmeldungen von Expertinnen und Experten lassen sich CCM-Umsetzungsempfehlungen für die Praxis ableiten.

Hier PDF downloaden

Tabelle 1: CMM-Umsetzungsempfehlung für die Praxis

 

Elemente des CCM

Inhalt und Bedeutung der Elemente

Konkrete Umsetzungsempfehlung unter den aktuellen Rahmenbedingungen: Die Akteure könnten…

Links zu ausgewählten  Praxisbeispiel

1

Gesundheitssystem: Organisation der Gesundheitsversorgung (Health Care Organization)

  • Ausrichtung der medizinischen Versorgung auf die Langzeitbedürfnissen der chronisch Erkrankten
  • Zusammenarbeit aller beteiligten medizinischen und pharmazeutischen Gesundheitsfachpersonen, Soziale Arbeit, Krankenversicherer, Peers und Betroffene sowie deren Angehörige.
  • Implementierung eines Population Health-Management, Performance-Measurement und gewisse Pay-For-Performance-Ansätze in der Vergütung
  • …alternative Versicherungsmodelle (z.B. Hausarzt-/HMO-Modell) mit Anreizen für die Langzeitbehandlung und -begleitung von chronisch Erkrankten anbieten
  • … Kantone und Gemeinden bei der Sicherstellung der ärztlichen Grundversorgung einbinden

2

Gestaltung der Leistungserbringung (Delivery System Design)

  • Einführung von Behandlungsteams, sogenannte «Prepare Practice Teams (PPT)» mit festgelegten Aufgaben, Kompetenzen, Verantwortlichkeiten und Schnittstellen
  • Übertragen von wiederkehrenden Untersuchungen sowie die Unterstützung und Aktivierung des Selbstmanagements auf nicht-ärztliche Gesundheitsfachpersonen
  • …kollaborative Teamprozesse fördern, anstatt der gängigen und gewohnten linearen Delegationsprozessen
  • … Betroffene als Mitglied des Versorgungsteams einbeziehen
  • …gemeinsame Behandlungspfade( Share Care Plans) entwickeln, mit nicht-ärztlichen Gesundheitsfachpersonen, z.B. MPK, APN sowie Apothekerinnen, Spitex, soziale Arbeit, Physiotherapeuten, etc.

3

Angebot von Entscheidungshilfen (Decision Support)

  • Förderung des kollaborativen Versorgungsmanagement durch Evidenz basierte, multimorbiditätsorientierte Guidelines für alle Beteiligte  (Gesundheitsfachpersonen, Betroffene, Angehörige, etc.)
  • … Versorgungsempfehlungen bei Multimorbidität mit Massnahmen und Zielbereichen erstellen

4

Klinisches Informationssystem (Clinical Information System)

  • Digitale Umsetzung der Entscheidungshilfen
  • Aktives Informationssystem über den Verlauf der Behandlung und Ergebnisse
  • Reminder-System für Untersuchungen und Termine

Aktuelle nur schwer umzusetzen, da…

  • … Standards/Schnittstellen für den Datenaustausch fehlen
  • … die Nutzung der vorhandenen und versorgungsrelevanten Informationen rechtlich stark eingeschränkt ist

5

Unterstützung und Förderung des Selbstmanagement (Self-management Support)

  • Entwicklung und Unterstützung des Selbstmanagement
  • Massnahmen und Instrumente zur Unterstützung der familiären Strukturen, gesundheitsorientierte Verhaltensmassnahmen und Informationen, zur Selbstkontrolle/Verlaufskontrolle der Krankheit sowie der fortlaufenden und regelmässigen Kontaktmöglichkeit
  • … praxiseigene CCM-Strukturen durch ausgebildete MPKs aufbauen
  • … digitale Möglichkeiten wie Telemedizin, Homecare, etc.  für die wohnortnahe Unterstützung  des Selbstmanagements nutzen

6

Gemeinwesen: Mobilisierung wohnortnaher Ressourcen (Community Ressources)

  • Einbezug der wohnortnahen Ressourcen zur besseren Berücksichtigung der sozialen Determinanten von Gesundheit und Krankheit
  • … mit den kantonalen Behörden und Gemeinden bzgl. der Bedeutung der wohnortnahen Versorgung sowie die Wege der konkreten Umsetzung diskutieren
  • … mit dem bereits bestehendem regionalem Angebot zusammenarbeiten
Umsetzungsempfehlungen als Liste downloaden

Eine wissenschaftliche Studie zum DMP-Diabetes von Medbase/Swica belegt eine verbesserte Qualität der Versorgung sowohl auf Gesamt- und Praxisebene sowie eine Kostendämpfungseffekt.

Link zur Studie

Weitere Beiträge zum Chronic Care Management (CCM)

Séverine Schusselé Filliettaz

Email: severine.schussele@fmc.ch
Linkedin: Séverine Schusselé Filliettaz 

Die integrierte Versorgung ist Teil der Antworten auf die Frage nach der Nachhaltigkeit von Gesundheitssystemen. Als Teil des fmc kann ich zu Überlegungen und Lösungen beitragen.

Séverine Schusselé Filliettaz ist ausgebildete Krankenpflegerin und verfügt über einen Master Abschluss in Public Health, sowie einen Doktortitel zum Thema der Integrierten Versorgung in der Schweiz.

Seit etwa zehn Jahren leitet Schusselé Filliettaz in der Westschweiz integrierte Versorgungsprojekte zu verschiedenen Themen, u.a. Interprofessionalität, Versorgungsmanagement, Finanzierung, E-Patienten Dossier.

Sie arbeitet seit 2015 mit dem fmc zusammen u.a. für die Schweizerische Erhebung zur Integrierten Versorgung und für einzelnen fmc Denkstoffe. 

Ursula Koch

Email: ursula.koch@fmc.ch
Linkedin: Ursula Koch

Mein Engagement für die integrierte biopsychosoziale Versorgung zieht sich wie ein roter Faden durch meinen Lebenslauf. Eine fragmentierte Versorgung wird den ganzheitlichen Bedürfnissen der Menschen und vielfältigen Komponenten von Gesundheit nicht gerecht. Eine wirksame und personenorientierte Versorgung setzt interprofessionelle Zusammenarbeit sowie gut koordiniertes Handeln voraus. Dafür setze ich mich ein!  

Ursula Koch, PhD, FSP Gesundheitspsychologie kennt das Gesundheitssystem aus Praxis, Wissenschaft und Politik.

Sie war in den letzten 15 Jahren in diversen Führungspositionen im Gesundheitswesen tätig, u.a. als Leiterin des Programms Psychische Gesundheit im Kanton Zug, als Abteilungsleiterin «Nicht übertragbare Erkrankungen» beim Bundesamt für Gesundheit sowie als Geschäftsleitungsmitglied bei der Krebsliga Schweiz.

Neben ihrem Master in Psychologie hat sie einen Master in Organisationsentwicklung & Coaching, eine Verbandsmanagement-Ausbildung sowie einen PhD in Versorgungsforschung.

Letztlich hat sie sich auch im Rahmen des «Harkness Fellowship in health care policy and practice» an der Harvard Medical School (USA) intensiv mit dem Gesundheitswesen auseinandergesetzt.

Neben dem fmc engagiert sie sich als Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik (SGGP) und als Direktorin des Zentrum Inselhof in Zürich für eine patientenzentrierte Versorgung und die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens.

Susanne Hochuli

Email: susanne.hochuli@spo.ch

Integrierte Versorgung ist zentral, damit der Patient, die Patientin tatsächlich im Zentrum der Gesundheitsversorgung steht.

Susanne Hochuli war während acht Jahren als Regierungsrätin im Kanton Aargau für das Departement Gesundheit und Soziales verantwortlich. In dieser Zeit vertrat sie den Aargau im Vorstand der Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK und amtete als Vizepräsidentin des Beschlussorgans Hochspezialisierte Medizin HSM.

Sie ist aktuell als Präsidentin der Schweizerischen Patientenorganisation SPO sowie Greenpeace tätig und engagiert sich daneben beim ökosozialen Projekt weltweit-essen.ch.

Urs Hepp

Email: hepp@hin.ch
Linkedin: Urs Hepp

Die Integrierte Versorgung ist die Grundvoraussetzung für ein qualitativ hochstehendes und kosteneffizientes Gesundheits- und Sozialwesen. Polymorbidität und chronische Erkrankungen nehmen zu und da ist das Zusammenspiel aller Beteiligten entscheidend. Die Schnittstellen müssen zu Nahtstellen werden.

Urs Hepp ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. 2017 habilitierte er, seit 2014 ist er Titularprofessur an der Universität Zürich. 2016-2021 war er Ärztlicher Direktor der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland (ipw), zuvor Chefarzt / Mitglied der Geschäftsleitung der Psychiatrischen Dienste Aargau AG (PDAG).

Seit 2022 ist er selbständig mit der Firma hepp-health GmbH mit den Schwerpunkten Public Mental Health, Integrierte Versorgung, Psyche und Arbeit sowie Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie. Er ist engagiert in Lehre und Forschung.

Er hat das Verwaltungsratspräsidium der WorkMed AG sowie verschiedene Aufsichtsratsmandate inne. Er ist Co-Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und Psychosomatik (SSCLPP) und Vize-Präsident der Nationalen Kommission zur Verhütung von Folter NKVF.

Forschung: Versorgungsforschung, Public Mental Health, Suizidprävention

Lehrtätigkeit: Public Mental Health, Psychosoziale Medizin, Systemische Psychotherapie

Barbara Gysi

Email: barbara.gysi@parl.ch
Linkedin: Barbara Gysi 

Die integrierte Versorgung ist ein wichtiges Element für eine qualitative bessere und günstigere Versorgung zum Nutzen der Patient:innen.

Barbara Gysi, Dipl. Sozialpädagogin & MAS Public Management, ist seit 2011 Nationalrätin und derzeit Präsidentin der nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK-N). Sie hat massgeblich an der Pflegeinitiative mitgewirkt. 

Nebst Einsitz im St. Galler Kantonsrat war sie während 12 Jahren in der Exekutive der Stadt Wil SG, wo sie u.a. die stationäre und ambulante Langzeitpflege weiterentwickelte und gemeinsam mit anderen Gemeinden unter einem Dach zusammenführen und eine Beratungs- und Drehscheibe installieren konnte (www.thurvita.ch). Bereits als Sozialpädagogin und Sozialarbeiterin arbeitete sie mit systemischen Ansätzen.

Caroline Gurtner

Email: caroline.gurtner@bfh.ch
Linkedin: Caroline Gurtner

Patientinnen und Patienten bringen eine relevante Expertise im Umgang mit ihrer Erkrankung mit und können damit einen wichtigen Beitrag zur Lösungsfindung von Gesundheitsproblemen leisten. Die integrierte Versorgung nutzt diesen Ansatz und setzt sich für eine stärkere Beteiligung von Patientinnen und Patienten in der Gesundheitsversorgung ein.

Caroline Gurtner ist Gesundheits- und Pflegewissenschaftlerin und befindet sich derzeit im Doktoratsstudium an der Universität Maastricht, welches sie voraussichtlich 2024 abschliesst.

Sie bringt langjährige berufliche Erfahrung in der psychiatrischen Versorgung, in der angewandten Forschung und Lehre sowie  im Tätigkeitsbereich einer NGO mit Schwerpunkt Sozialpolitik mit.

Die Schwerpunkte ihrer Forschungs- und Lehrtätigkeit umfassen die Themen Shared Decision Making, Personenzentrierung, User Involvement, Partizipation, Community Building, Suizidprävention sowie Qualitätsentwicklung. Caroline Gurtner absolvierte ihr Masterstudium in Gesundheits- und Pflegewissenschaften an der Universität Basel und verfügt über einen CAS in Research in Applied Sciences der Berner Fachhochschule.

Im Rahmen ihrer selbständigen Tätigkeit engagiert sie sich als Co-Präsidentin der akademischen Fachgesellschaft psychiatrische Pflege, als Stiftungsrätin bei der Schweizerischen EPI Stiftung und übt verschiedene Mandate für Projekte, Lehrveranstaltungen sowie Mitarbeit in Gremien und Kommissionen aus.

Christian Frei

Email: christian.frei@swica.ch Linkedin: Christian Frei

Christian Frei ist Leiter der Integrierten Versorgung der SWICA Krankenversicherung. Er ist Pharmazeut (FPH Offizinapotheke) und Master of Public Health. Seit Jahren beschäftigt er sich mit der Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit im Gesundheitswesen. Dass die besten Resultate mit der sinnvollen Zusammenarbeit von verschiedenen Disziplinen erzielt werden, ist ihm als Bandmitglied in verschiedenen Formationen bestens bekannt. Nur wenn die Instrumente aufeinander abgestimmt sind, entsteht Musik… Vorher arbeitete er als Leiter der Medikamentenfachstelle der SWICA, sowie als Leiter Pharma und Managed Care bei santémed und sanacare. Er hat nach dem Pharmaziestudium 10 Jahre eine Apotheke für die Genossenschaftsapotheken Winterthur geführt, kennt entsprechend auch die Leistungserbringerseite. Weitere Tätigkeiten: Mitglied der Sozial- und Gesundheitskommission in der Wohngemeinde, Vorstand QualiCcare, Lehrauftrag Pharmakologie am Careum und Vorstand von www.stallrock.ch.

Serge Bignens

Email: serge.bignens@bluewin.ch
Linkedin: Serge Bignens

Serge Bignens ist Professor und Leiter des Instituts für Medizininformatik an der Berner Fachhochschule (BFH).

Seine Forschungs- und Lehreaktivitäten umfassen die Bereiche Befähigung von chronischen Patienten, Patient Reported Outcome Measures (PROMs), mobilen Gesundheits-Applikationen und Gesundheits-Datenökosysteme.

Er besitzt ein MSc in Engineering von der EPFL und ein MAS in Gesundheitsökonomie und -management von der Universität Lausanne und war bei IT Dienstleistungsfirmen als Berater und Manager und danach bei einer kantonalen Gesundheitsdirektion als eHealth Verantwortlicher tätig.

Serge Bignens engagiert sich als Vorstandsmitglied von Swiss Cancer Screening und der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik, ist Gründungsmitglied der MIDATA Genossenschaft und des Vereins ch++ und ist digital Health Experte bei Innosuisse und beim Fachgremium des BAG zur Prävention in der Gesundheitsversorgung.

Nadja Blanchard

Leiterin Marketing & Events

Email: nadja.blanchard@fmc.ch
Linkedin: Nadja Blanchard

Seit ihrem Master im Bereich Gesellschaftswissenschaften war Nadja Blanchard im In- und Ausland in unterschiedlichen Firmen und Organisationen im Bereich Marketing, Events und Kommunikation tätig.

Diese Erfahrung hat sie in den letzten 10 Jahren durch die Beratung von Nonprofit-Organisation in den Bereichen Strategie und Marketing ergänzt.

Durch den Kontakt mit einer Vielzahl von Organisationen und deren aktuellen Herausforderungen in Themen wie Struktur, Personal und Finanzierung entstand ihr Interesse an der Arbeitswelt 4.0., zu der sie sich stetig weiterbildet. 

Oliver Strehle

Geschäftsführer

Email: oliver.strehle@fmc.ch
Linkedin: Oliver Strehle

Oliver Strehle hat in Nürnberg/Deutschland Sozialwissenschaften studiert und ist 2006 in die Schweiz gezogen.

Knapp 13 Jahre war er bei der Ärztenetz Betriebsgesellschaft MedSolution AG in Zürich tätig und hat dort den Geschäftsbereich Vertrags und Leistungsmanagement geleitet. Während dieser Tätigkeit hat Herr Strehle die verschiedenen Bereiche der Ärztenetze von Budgetmitverantwortung, Behandlungsmanagement, Qualitätsmanagement, Versorgungstransparenz und Organisationsentwicklung kennengelernt und weiterentwickelt.

Bis 2020 war Herr Strehle 3 Jahre im Vorstand von medswiss.net, dem Dachverband der Schweizer Ärztenetze aktiv.

Seit 2023 ist er Verwaltungsratsmitglied der eastcare AG und seit 2020 Inhaber der Beratungsfirma IKUmed Consulting GmbH.

Annamaria Müller

Präsidentin

Email: annamaria.mueller@fmc.ch
Linkedin: Annamaria Müller

Wir haben eins der teuersten, besten und gerechtesten Gesundheitssysteme der Welt. Trotzdem haben wir Mühe, eine durchgehende und zusammenhängende Gesundheitsversorgung anzubieten. Dies zu ändern, ist unser Ziel.

Nach Abschluss ihres VWL-Studiums an der Uni Bern arbeitete Annamaria Müller als freie Mitarbeiterin bei der Schweizerischen Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK), später als wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich.

1997 wechselte sie als Bereichsleiterin Gesundheitsökonomie zurück zur GDK und wurde anschliessend stellvertretende Zentralsekretärin.

2002 wurde Frau Müller Generalsekretärin der FMH. Von 2009 bis 2019 arbeitete sie in der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern als Vorsteherin des Spitalamts.

Seit 2020 ist Frau Müller mit ihrer Firma Amidea GmbH – New Health Care Solutions freischaffend tätig. Sie übt verschiedene Aufsichtsratsmandate aus und hat das Verwaltungsratspräsidium des HFR freiburger spital inne.