Das Kapitel «Paying for integrated care» von Søren Rud Kristensen, Ewout van Ginneken und Matthew Sutton ist in der European Observatory Publikation „Paying for Health: Learning from International Experience in Health Financing“ erschienen.
Die Autoren untersuchen, welche finanziellen Anreize eine koordinierte und integrierte Versorgung fördern können. Als zentralen Beurteilungsmassstab formulieren Sie drei Anforderungen. Ein Vergütungsmodell für integrierte Versorgung soll:
- die Auswirkungen der heutigen Versorgung auf den zukünftigen Versorgungsbedarf und die zukünftigen Kosten im eigenen Sektor berücksichtigen;
- die Auswirkungen der heutigen Versorgung auf die gegenwärtigen und zukünftigen Versorgungsbedarfe und Kosten in anderen Sektoren einbeziehen;
- die Versorgung im jeweils geeigneten und effizientesten Setting sowie ohne unnötige Doppelspurigkeiten unterstützen.
Damit richten die Autoren den Blick über die einzelne Leistung, den einzelnen Behandlungsfall und die einzelne Institution hinaus auf den gesamten Versorgungsverlauf und unterscheiden dabei auch die Anreizwirkung der Finanzierung zwischen der Förderung der Koordination und der Integration.
Vergütungsmodelle, welche diese Anforderungen erfüllen, tragen nach Ansicht der Autoren zur Erfüllung der Trple Aim bei: bessere Versorgungserfahrungen, bessere Gesundheit der Bevölkerung und tiefere beziehungsweise angemessenere Pro-Kopf-Kosten.
Die Gegenüberstellung zeigt: Kein Vergütungsmodell erfüllt die drei Anforderungen automatisch. Pay for Coordination finanziert zusätzlich die Koordination, verändert die sektoralen Anreize aber nur geringfügig. Die Wirkung eines Bundle Payments hängt wesentlich von seiner Reichweite ab. Shared Savings sowie populationsbezogene Vergütungen schaffen stärkere gemeinsame Anreize bei gleichzeitig hohen organisatorischen Anforderungen sowie der Festlegung von Umsetzungsentscheidungen zur Risikoverteilung, Qualität und Transparenz.
Qualität als notwendige Absicherung
Je breiter die finanzielle Verantwortung ausgestaltet ist, desto grösser ist der Spielraum, die Versorgung neu zu organisieren und Kosten zu reduzieren. Damit wächst zugleich das Risiko, dass Einsparungen durch weniger oder schlechtere Versorgung erzielt werden. Die Autoren betonen daher, dass pauschalierte Vergütungen mit einer systematischen Qualitätsmessung verbunden werden müssen.
Qualitätsanreize können sich auf drei Ebenen beziehen:
- Strukturqualität, beispielsweise qualifiziertes Personal, Case Management oder geeignete organisatorische Strukturen;
- Prozessqualität, etwa die Einhaltung von Behandlungspfaden, Leitlinien oder regelmässigen Medikationsüberprüfungen;
- Ergebnisqualität, beispielsweise Hospitalisationen, Komplikationen, Mortalität, Gesundheitszustand oder Patientenzufriedenheit.
Pay for Performance beziehungsweise Pay for Quality dient daher vor allem als ergänzende Absicherung. Die Ausgestaltung ist abr anspruchsvoll: Es muss entschieden werden, welche Indikatoren relevant sind, ob absolute oder relative Ziele gelten, auf welcher organisatorischen Ebene der Anreiz ansetzt und wie unterschiedliche Patientenrisiken berücksichtigt werden.
Auch Pauschalen müssen Leistungstransparenz gewährleisten
Die Autoren heben ausdrücklich einen Vorteil der Einzelleistungs- und Fallvergütung hervor: Finanzierer und Regulatoren erhalten detaillierte Informationen darüber, welche Leistungen erbracht wurden. Beim Wechsel zu pauschalierten Vergütungen darf diese Transparenz nicht verloren gehen.
Auch ein pauschales Vergütungsmodell muss deshalb nachvollziehbar machen:
- welche Leistungen tatsächlich erbracht wurden;
- wie sich Versorgungsprozesse und die Nutzung einzelner Sektoren verändert haben;
- welche Qualität und gesundheitlichen Ergebnisse erreicht wurden;
- ob Kosten gesenkt oder lediglich in andere Bereiche verlagert wurden;
- ob bestimmte Patientengruppen beim Zugang oder bei der Versorgung benachteiligt werden.
Eine Pauschale kann somit die separate Vergütung einzelner Leistungen ersetzen, nicht aber die Transparenz über die Leistungserbringung. Informationssysteme sind dafür eine zentrale Voraussetzung: Sie unterstützen den klinischen Informationsaustausch, ermöglichen die Verknüpfung von Vergütung und Qualitätszielen und schaffen die Datengrundlage für Wirtschaftlichkeits- und Verteilungsanalysen.
Fazit der Autoren
Vergütungsmodelle können integrierte Versorgung unterstützen, aber nicht allein herstellen. Neben sorgfältig gestalteten Anreizen braucht es Führung, Kommunikation, Informationsaustausch und geeignete organisatorische Strukturen. Neue Modelle sollten mit klaren Qualitäts- und Transparenzanforderungen verbunden, schrittweise eingeführt und so ausgestaltet werden, dass ihre Wirkungen überprüft und bei Bedarf korrigiert werden können. Entscheidend ist nicht die Bezeichnung eines Modells, sondern ob es die zeitlichen und sektorübergreifenden Folgen von Versorgungsentscheidungen tatsächlich in die finanzielle Verantwortung einbezieht.
