Le chapitre « Le financement des soins intégrés » de Søren Rud Kristensen, Ewout van Ginneken et Matthew Sutton, paru dans la publication de l'Observatoire européen „ Le financement de la santé : tirer les leçons de l'expérience internationale en matière de financement de la santé “ publié.
Les auteurs examinent quelles incitations financières peuvent favoriser des soins coordonnés et intégrés. Ils formulent trois exigences qui constituent des critères d'évaluation essentiels. Un modèle de rémunération des soins intégrés doit :
- les répercussions de l'approvisionnement actuel sur le les besoins futurs en matière de soins et les coûts futurs dans son propre secteur tenir compte de ;
- les répercussions de l'approvisionnement actuel sur la les besoins actuels et futurs en matière d'approvisionnement et les coûts dans d'autres secteurs inclure ;
- l'approvisionnement dans le en choisissant à chaque fois le cadre le plus adapté et le plus efficace, et en évitant tout double emploi inutile soutenir.
Les auteurs élargissent ainsi leur perspective au-delà de la prestation individuelle, du cas de prise en charge particulier et de l'établissement pris isolément pour s'intéresser à l'ensemble du parcours de soins, tout en distinguant les effets incitatifs du financement entre la promotion de la coordination et celle de l'intégration.
Selon les auteurs, les modèles de rémunération qui répondent à ces exigences contribuent à la réalisation du « Triple Aim » : une meilleure expérience des soins, une meilleure santé de la population et des coûts par habitant plus bas ou plus raisonnables.
La comparaison montre qu’aucun modèle de rémunération ne répond automatiquement à ces trois exigences. Le modèle « Pay for Coordination » finance en outre la coordination, mais ne modifie que très légèrement les incitations sectorielles. L'impact d'un paiement groupé dépend essentiellement de sa portée. Les « shared savings » ainsi que les rémunérations basées sur la population créent des incitations communes plus fortes, tout en imposant des exigences organisationnelles élevées et en nécessitant la prise de décisions de mise en œuvre concernant la répartition des risques, la qualité et la transparence.
La qualité, une garantie indispensable
Plus la responsabilité financière est élargie, plus la marge de manœuvre pour réorganiser les soins et réduire les coûts est grande. Cela augmente toutefois le risque que les économies réalisées se traduisent par une diminution ou une dégradation de la qualité des soins. Les auteurs soulignent donc que les rémunérations forfaitaires doivent être associées à une mesure systématique de la qualité.
Les mesures d'incitation à la qualité peuvent s'appliquer à trois niveaux :
- qualité structurelle, par exemple du personnel qualifié, la gestion de cas ou des structures organisationnelles adaptées ;
- Qualité des processus, par exemple le respect des protocoles de soins, des recommandations ou des bilans réguliers de la prise de médicaments ;
- Qualité des résultats, par exemple les hospitalisations, les complications, la mortalité, l'état de santé ou la satisfaction des patients.
La rémunération au rendement (Pay for Performance) ou la rémunération à la qualité (Pay for Quality) sert donc avant tout de garantie complémentaire. Sa mise en place est toutefois complexe : il faut déterminer quels indicateurs sont pertinents, s’il s’agit d’objectifs absolus ou relatifs, à quel niveau organisationnel la mesure incitative s’applique et comment les différents risques liés aux patients sont pris en compte.
Les forfaits doivent eux aussi garantir la transparence des prestations
Les auteurs soulignent expressément un avantage de la rémunération à l'acte et par cas : les bailleurs de fonds et les autorités de régulation disposent d'informations détaillées sur les prestations qui ont été fournies. Le passage à des rémunérations forfaitaires ne doit pas entraîner la perte de cette transparence.
C'est pourquoi même un modèle de rémunération forfaitaire doit permettre de comprendre :
- quelles prestations ont effectivement été fournies ;
- comment les processus d'approvisionnement et l'utilisation des différents secteurs ont évolué ;
- quels résultats ont été obtenus en matière de qualité et de santé ;
- que les coûts aient été réduits ou simplement transférés vers d'autres domaines ;
- si certains groupes de patients sont défavorisés en matière d'accès aux soins ou de prise en charge.
Un forfait peut donc se substituer à la rémunération distincte de prestations individuelles, mais pas la transparence concernant la prestation de services. Les systèmes d'information constituent à cet égard une condition préalable essentielle : ils facilitent l'échange d'informations cliniques, permettent de lier la rémunération aux objectifs de qualité et fournissent la base de données nécessaire aux analyses de rentabilité et de répartition.
Conclusion des auteurs
Les modèles de rémunération peuvent favoriser les soins intégrés, mais ne suffisent pas à eux seuls à les mettre en place. Outre des mesures incitatives soigneusement conçues, il faut du leadership, de la communication, un échange d'informations et des structures organisationnelles adaptées. Les nouveaux modèles devraient être assortis d’exigences claires en matière de qualité et de transparence, être mis en place progressivement et conçus de manière à ce que leurs effets puissent être évalués et, si nécessaire, corrigés. Ce qui est déterminant, ce n’est pas la dénomination d’un modèle, mais le fait qu’il intègre effectivement les conséquences temporelles et intersectorielles des décisions en matière de soins dans la responsabilité financière.
