Les médecins doivent-ils tout faire ?

Le 25 février, le Conseil fédéral a adopté le message du département pour la formation, la recherche et l’innovation, qui inclut 100 millions de francs pour la formation de médecins supplémentaires. En parallèle, des professionnels de santé tels que des infirmières spécialisées et des pharmaciens vont pratiquer de plus en plus d’actes jusqu’alors réservés aux médecins. Le professeur Thomas Rosemann, responsable de l’Institut de médecine de famille à l’université de Zurich, nous parle des contradictions, des réticences et de la sollicitation excessive des médecins dans le domaine des soins primaires.

Professeur Rosemann, d’un côté 100 millions de francs pour former des médecins supplémentaires, de l’autre une nouvelle répartition des tâches pour alléger le travail des médecins: le Conseil fédéral tient-il compte des futurs besoins de notre système de soins?

La demande en prestations médicales continue d’augmenter, notamment en raison du nombre croissant de personnes âgées, atteintes de maladies chroniques, souvent polymorbides et victimes de démence. À cela s’ajoute le tournant démographique observé au sein du corps médical: les jeunes médecins ne souhaitent pas exercer 60 à 80 heures dans un cabinet individuel, mais plutôt à mi-temps dans un cabinet collectif, tout en conciliant profession et vie de famille. Conséquence: deux nouveaux médecins seront maintenant nécessaires pour remplacer un confrère. En outre, il est souhaitable que ces 100 millions de francs servent à former davantage de médecins de famille et non pas de chirurgiens plasticiens.

Vous dites que la demande en prestations médicales continue d’augmenter. Mais ces prestations ne nécessitent pas forcément l’intervention d’un médecin?

En effet. En Europe, et notamment dans les pays germanophones, le système est très centré sur les médecins. Chez nous, les médecins pratiquent des actes dont ils ne se chargeraient pas dans d’autres pays.

Plus concrètement?

Des examens de routine chez des personnes atteintes de maladies chroniques par exemple, comme la mesure du taux de glycémie ou l’examen des pieds. Dans d’autres pays, la substitution va cependant bien plus loin et englobe également des actes spécialisés. Aux États-Unis, les coloscopies et les échographies cardiaques ou vasculaires sont souvent pratiquées par des soignants spécialement qualifiés.

Les résultats sont satisfaisants?

Les résultats sont très bons car ces personnes ne réalisent pas d’autres types d’actes pendant plusieurs années. Bien entendu, ce sont les médecins qui interprètent ensuite les résultats des examens. Il devrait en être de même chez nous concernant la prise en charge de personnes atteintes de maladies chroniques: des professionnels de santé non médecins effectuent les examens standard et sollicitent le médecin uniquement si l’état de santé du patient s’aggrave.

En plus des soins médicaux dont ils ont besoin, les personnes atteintes de maladies chroniques, souvent polymorbides et atteintes de démence selon les cas, bénéficient également de la protection de l’adulte – un terme clé –, au niveau social et même juridique. Comment s’organise ce système complexe?

Dans de tels cas, les médecins sont bien trop sollicités. Voici ce que j’ai pu apprendre lors de la stratégie cantonale en matière de démence dans le canton de Zurich: le médecin de fa-mille doit savoir à qui il peut s’adresser ou vers qui il peut diriger d’autres membres de son équipe lorsqu’il s’agit d’aide sociale, de prestations complémentaires ou d’une curatelle, ce qui requiert une bonne communication entre médecins et services communaux. Les professionnels de la santé et du secteur social peuvent ici encore apporter une aide importante.

Vous êtes en faveur du « Medical Home » ou foyer médicalisé comme centre d’accueil primaire et continu dans le domaine des soins primaires. Des assistants sociaux et des juristes seront-ils également embauchés dans ces types de centres à l’avenir?

Ils n’ont pas besoin d’y être embauchés comme salariés. Mais le système du «Medical Home» doit proposer et fournir ce type de prestations.

Dans un entretien avec le Berner Zeitung, Michael Hengartner, directeur de l’université de Zurich, met en jeu la « création d’une nouvelle profession, semblable à celle d’infirmière en pratique avancée ou Nurse Practitioner aux États-Unis, qui effectue elle-même des consultations simples et renvoie les cas les plus complexes vers le médecin ». Cela vous ennuie-t-il en tant que médecin?

Pas du tout. Chez Kaiser Permanente, le plus important prestataire de santé aux États-Unis, j’ai pu mesurer l’ampleur de l’aide apportée par les infirmières en pratique avancée. Dans une consultation cabinet d’urgence par exemple, ce sont elles qui reçoivent les patients et non le médecin. Les infirmières en pratique avancée établissent le diagnostic pour environ deux tiers des patients. Tout le monde est gagnant: les infirmières en pratique avancée font plus que soigner, et les médecins se concentrent principalement sur les cas plus complexes.

Lorsque l’on mentionne de tels modèles aux médecins, ils disent avoir besoin d’un contact personnel avec chaque patient afin d’obtenir des informations supplémentaires. Un prétexte?

Oui, en partie. Il va de soi qu’il peut s’avérer utile de pratiquer directement l’anamnèse, mais on a tendance à surestimer l’importance des informations obtenues. De plus, on pourrait très bien imaginer une répartition des tâches: sur une consultation de 15 minutes, l’auxiliaire médical ou un autre professionnel de santé prend en charge les 10 premières minutes et pré-pare les éléments nécessaires de manière structurée pour le médecin. Ce dernier prend le relais pour les 5 minutes restantes et peut évaluer, au contact du patient, si des mesures supplémentaires sont nécessaires.

Et les patients seraient d’accord avec ce mode de fonctionnement?

En règle générale oui, comme le montrent de nombreuses études.

Avec le dossier patient électronique, les patients ont la possibilité de s’impliquer davantage dans leur traitement et leur prise en charge. C’est ce que vous souhaitez?

Oui et non. Mais ces options doivent être mises à la disposition des patients et il faut accepter que de nombreuses personnes atteintes de maladies chroniques sont les vrais spécialistes de leur maladie.

Le dossier patient électronique permettra de créer de la transparence et une forme de contrôle social. Cela va-t-il conduire à une pratique plus réfléchie et mesurée de la médecine?

De fait, le dossier patient électronique permettra d’exposer au grand jour des mesures discutables en matière de diagnostics et de traitements, c’est pourquoi de nombreux médecins continueront d’avoir des réticences. Toutefois, il ne sert à rien de s’y opposer à long terme: les patients ont droit à la transparence. Par ailleurs, cette transparence va engendrer une meilleure qualité et une plus grande sécurité.

Pour résumer: dans 20 ans, en termes de nombre de postes, aurons-nous besoin de plus ou de moins de médecins qu’aujourd’hui? 

Plus. En effet, la nouvelle répartition des tâches que nous désignons par le terme de «skill-mix» en est encore à ses débuts. Et les réticences sont grandes quant à ce système. Jusqu’à nouvel ordre, il est difficile pour les spécialistes de croire qu’une coloscopie puisse être pratiquée par une infirmière en pratique avancée. En outre, l’étendue des prestations n’a pas encore atteint son maximum. 

Portrait

Thomas Rosemann a étudié la médecine à Munich. Il a commencé ses activités de recherche à l’université de Heidelberg (où il a obtenu son doctorat en 2007) avant de poursuivre aux Pays-Bas (études doctorales en sciences médicales à l’université Radboud de Nimègue) puis aux États-Unis (Kaiser Permanente et université Stanford). En 2008, il a obtenu une chaire à l’université de Zurich pour l’enseignement de la médecine de famille.

Entretien : Urs Zanoni