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Interview : Tout système de rémunération comporte des incitations perverses

6 septembre 2017

En juin, le fmc a publié le Matière à Réflexion n°3 "Performance-oriented remuneration models 2025". Pour le professeur Urs Brügger, directeur de l'Institut d'économie de la santé de Winterthour, la nécessité de nouvelles approches de rémunération est indiscutable. Il plaide pour davantage de forfaits tout en affirmant que "le système de rémunération parfait n'existe pas".

Monsieur Brügger, de nombreux experts critiquent le fait que les systèmes de rémunération actuels tels que Tarmed ou DRG récompensent en premier lieu la quantité. Qu'y a-t-il de mal à cela ? C'est pourtant la règle : chez l'avocate, chez le jardinier, chez le peintre.

Urs Brügger : Il y a une différence décisive entre le système de santé et vos exemples : Dans le système de santé, le client ou le patient ne paie pas lui-même la facture à la fin. En outre, le patient ne peut que très difficilement évaluer ce qui est vraiment nécessaire pour lui. Ces deux problèmes, couplés à des systèmes de remboursement qui récompensent les quantités, font que notre système a globalement tendance à la surconsommation et au gaspillage. Cela est particulièrement problématique dans le domaine de la santé, puisqu'il s'agit en grande partie d'un domaine de l'assurance sociale financé par la solidarité.

Parmi les alternatives possibles à la quantité, les spécialistes citent la qualité ou la performance. Mais celles-ci ne peuvent guère être objectivées. Peuvent-ils néanmoins servir de base aux rémunérations dans le secteur de la santé ?

Le "Pay for performance" est une approche prometteuse qui a déjà été appliquée dans plusieurs pays. Toutefois, jusqu'à présent, les espoirs n'ont guère été satisfaits. Les problèmes sont les suivants : la qualité des résultats, qui est vraiment pertinente, ne peut pas être mesurée correctement. Et les prestataires de services ont tendance à axer leur action sur les indicateurs définis et à négliger le reste...

... "Pay for performance" a donc échoué.

Non, l'approche est et reste correcte. Mais elle doit être développée, testée et évaluée dans des projets pilotes. 

Il existe peut-être d'autres alternatives : Le conseiller national PLR Matthias Jauslin a déposé en juin un postulat dans lequel il évoque l'abolition du Tarmed et la libre fixation des prix entre les fournisseurs de prestations et les assureurs.

Cela semble séduisant au premier abord, mais ne peut fonctionner avec succès que si des conditions centrales sont remplies : Tout d'abord, l'obligation de contracter devrait être supprimée. Ensuite, il faudrait définir des normes minimales de qualité, de niveau de soins et d'équité d'accès - qui pourraient également être contrôlées. D'autre part, le système de santé ne fonctionne pas comme un véritable marché. C'est pourquoi je pense que la libre fixation des prix est certes intéressante, mais qu'elle ne convient pas à notre système de santé.

Il est indéniable que : Développer et mettre en œuvre de nouveaux systèmes de rémunération demande beaucoup d'efforts. Comment motiver les prestataires de soins à cet égard ?

Le besoin de systèmes de rémunération innovants est évident. Pour que ceux-ci soient développés, testés, évalués et finalement appliqués à grande échelle, il faut tout d'abord faire de la recherche et disposer des moyens correspondants. Lors des tests, il faut parfois indemniser les prestataires pour le surcroît de travail qu'ils fournissent. Ou alors, ils sont motivés par le fait qu'ils peuvent acquérir de l'expérience avec le système et être mieux préparés au cas où il serait introduit à grande échelle. Ou encore parce qu'ils sont impliqués dans le développement et qu'ils peuvent faire part de leurs besoins spécifiques, proches de la pratique. La fmCH, l'association faîtière des chirurgiens, montre que les fournisseurs de prestations sont également ouverts à de nouveaux systèmes de rémunération : elle a mis en avant les forfaits par cas pour les interventions ambulatoires.

Et les assureurs ? D'une part, ils semblent préférer tout au remboursement de prestations individuelles. D'autre part, ils émettent des réserves à l'égard de toute nouvelle proposition : compliquée à calculer, difficile à appliquer.

Les assureurs pourraient soutenir les projets de recherche sur les nouveaux modèles de remboursement, notamment en fournissant des données et en participant à des essais pilotes. En outre, ils pourraient introduire ces formes de rémunération innovantes dans les négociations tarifaires et veiller à ce que les effets soient évalués. Cela serait utile même si un tel essai pilote n'avait lieu qu'à petite échelle. Markus Moser, le "père juridique" de la LAMal, ne cesse de rappeler que la loi permet beaucoup plus de possibilités en matière de systèmes tarifaires que ce que nous voyons aujourd'hui - notamment en ce qui concerne les modèles forfaitaires. 

Dans le fmc-Matière à Réflexion "Performance-oriented remuneration models 2025", le président de l'ASSM Daniel Scheidegger écrit : "En fait, nous devrions, en tant que citoyens, assurés maladie, patients, prendre l'initiative et exiger de nouveaux systèmes". Est-ce réaliste ?

Il est dans l'intérêt de tous les patients que nous ayons de nouveaux modèles de remboursement avec de meilleures incitations. Les possibilités d'influence directe des personnes concernées sont certes limitées, mais leurs représentants sont les politiques. Les politiques devraient donc veiller à ce que les conditions-cadres pour de nouveaux systèmes de rémunération, par exemple basés sur la performance, soient améliorées. 

Si vous pouviez concevoir un système de rémunération des prestations médicales dans la nature : A quoi cela ressemblerait-il ?

Le système de rémunération parfait n'existe pas ; tous les systèmes ont aussi des incitations perverses. En outre, la première chose à faire est d'uniformiser le financement, c'est-à-dire de supprimer la séparation entre ambulatoire et stationnaire. Ce qui se rapproche le plus de mon idéal, c'est un mélange de différents systèmes de rémunération. Je considère que les forfaits complexes, c'est-à-dire en principe des forfaits par cas couvrant l'ensemble de la chaîne de traitement et donc différents prestataires, sont prometteurs. On pourrait également introduire des forfaits annuels pour les malades chroniques, de préférence combinés à des contrats pluriannuels, car les changements de comportement ne se répercutent souvent sur les coûts qu'après un ou deux ans. Cela devrait permettre de couvrir les traitements et les pathologies les plus fréquents et les plus consommateurs de ressources. Dans tous les cas, de tels systèmes doivent être couplés à des instruments d'assurance qualité, sinon ils ne seront pas acceptés. Enfin, parce que c'est tout simplement praticable, je conserverais une partie des prestations en tant que prestations individuelles. Dans tous les cas, un système de rémunération devrait être conçu comme un système d'apprentissage et s'adapter aux évolutions techniques et organisationnelles du système de santé. 

Vous serez à la tête du département Santé de la Haute école spécialisée bernoise à partir du 1er janvier 2018. Comment les soins intégrés vont-ils bénéficier de vos nouvelles fonctions ?

Je suis convaincue que toutes les professions qui y sont représentées - les soins infirmiers, la physiothérapie, les sages-femmes et les diététiciens - jouent des rôles décisifs dans les soins intégrés, en ce sens qu'elles peuvent également assumer de plus en plus de tâches de coordination : Les infirmières de pratique avancée, par exemple, dans la prise en charge des patients complexes souffrant de maladies chroniques, les sages-femmes dans la prise en charge autour de l'accouchement. Et l'activité physique et l'alimentation sont des facteurs décisifs tant pour la promotion de la santé et la prévention que pour le traitement et la gestion de la maladie. Par conséquent, si nous renforçons ces professions de santé, nous renforçons les soins intégrés. 

Nous remercions le professeur Urs Brügger pour cette interview. 

Séverine Schusselé Filliettaz

Courrier électronique : severine.schussele@fmc.ch
Linkedin : Séverine Schusselé Filliettaz 

Les soins intégrés font partie des réponses à la question de la durabilité des systèmes de santé. En tant que membre de la fmc, je peux contribuer à la réflexion et aux solutions.

Séverine Schusselé Filliettaz est infirmière de formation, titulaire d'un master en santé publique et d'un doctorat sur le thème des soins intégrés en Suisse.

Depuis une dizaine d'années, Schusselé Filliettaz dirige des projets de soins intégrés en Suisse romande sur différents thèmes, notamment l'interprofessionnalité, la gestion des soins, le financement, le dossier patient électronique.

Elle collabore avec le fmc depuis 2015, entre autres pour l'enquête suisse sur les soins intégrés et pour les différents matériaux de réflexion du fmc

Ursula Koch

Email : ursula.koch@fmc.ch
Linkedin : Ursula Koch

Mon engagement en faveur des soins biopsychosociaux intégrés est le fil conducteur de mon parcours de vie. Des soins fragmentés ne répondent pas aux besoins globaux des personnes et aux multiples composantes de la santé. Des soins efficaces et axés sur la personne présupposent Collaboration interprofessionnelle ainsi qu'une action bien coordonnée. C'est pour cela que je m'engage !  

Ursula Koch, PhD, FSP Psychologie de la santé connaît le système de santé par la pratique, la science et la politique.

Au cours des 15 dernières années, elle a occupé divers postes de direction dans le secteur de la santé, notamment en tant que responsable du programme de santé mentale dans le canton de Zoug, en tant que chef de division "Maladies non transmissibles" à l'Office fédéral de la santé publique et en tant que membre de la direction de la Ligue suisse contre le cancer.

En plus de son master en psychologie, elle a un master en développement organisationnel & coaching, une formation en gestion des associations et un PhD en recherche sur les soins.

En fin de compte, elle s'est également intéressée de près aux soins de santé dans le cadre de la "Harkness Fellowship in health care policy and practice" à la Harvard Medical School (États-Unis).

Outre le fmc, elle s'engage en tant que membre du comité de la Société suisse pour la politique de la santé (SSPS) et en tant que directrice du Zentrum Inselhof à Zurich pour une prise en charge centrée sur le patient et le développement du système de santé.

Susanne Hochuli

Courrier électronique : susanne.hochuli@spo.ch

Les soins intégrés sont essentiels pour que le patient soit réellement au centre des soins.

Susanne Hochuli a été conseillère d'Etat du canton d'Argovie pendant huit ans, responsable du département de la santé et des affaires sociales. Durant cette période, elle a représenté le canton d'Argovie au sein du comité directeur de la Conférence des directeurs de la santé (CDS) et a été vice-présidente de l'organe de décision de la médecine hautement spécialisée (MHS).

Elle est actuellement présidente de l'Organisation suisse des patients OSP et de Greenpeace, et s'engage en outre dans le projet écosocial weltweit-essen.ch.

Urs Hepp

Email : hepp@hin.ch
Linkedin : Urs Hepp

Les soins intégrés sont la condition sine qua non d'un système de santé et d'aide sociale de qualité et rentable. La polymorbidité et les maladies chroniques sont de plus en plus fréquentes, et l'interaction entre tous les acteurs est alors cruciale. Les interfaces doivent devenir des points de jonction.

Urs Hepp est spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie. Il a obtenu son habilitation en 2017 et est professeur titulaire à l'université de Zurich depuis 2014. De 2016 à 2021, il a été directeur médical de l'Integrierte Psychiatrie Winterthur - Zürcher Unterland (ipw), auparavant médecin-chef / membre de la direction des Psychiatrische Dienste Aargau AG (PDAG).

Depuis 2022, il est indépendant avec la société hepp-health GmbH, spécialisée dans la santé mentale publique, les soins intégrés, la psyché et le travail ainsi que la psychiatrie de consultation et de liaison. Il est engagé dans l'enseignement et la recherche.

Il occupe la présidence du conseil d'administration de WorkMed AG ainsi que plusieurs mandats au sein de conseils de surveillance. Il est coprésident de la Société suisse de psychiatrie et de psychosomatique de consultation et de liaison (SSCLPP) et vice-président de la Commission nationale de prévention de la torture CNPT.

Recherche : recherche sur les soins, santé mentale publique, prévention du suicide

Activité d'enseignement : Public Mental Health, médecine psychosociale, psychothérapie systémique

Barbara Gysi

Barbara Gysi, diplômée en pédagogie sociale & MAS Public Management, est conseillère nationale depuis 2011 et vice-présidente de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N). Elle a contribué de manière déterminante à l'initiative sur les soins. Elle a contribué de manière déterminante à l'initiative sur les soins.

Outre son siège au Grand Conseil saint-gallois, elle a siégé pendant 12 ans à l'exécutif de la ville de Wil SG, où elle a notamment développé les soins de longue durée stationnaires et ambulatoires, les a réunis sous un même toit en collaboration avec d'autres communes et a pu installer une plaque tournante et un centre de conseil (www.thurvita.ch). En tant que pédagogue sociale et assistante sociale, elle travaillait déjà avec des approches systémiques. Les soins intégrés sont un élément important pour des soins de meilleure qualité et moins chers, au bénéfice des patients.

Caroline Gurtner

Courrier électronique : caroline.gurtner@bfh.ch
Linkedin : Caroline Gurtner

Les patients apportent une expertise pertinente dans la gestion de leur maladie et peuvent ainsi apporter une contribution importante à la recherche de solutions aux problèmes de santé. Les soins intégrés utilisent cette approche et s'engagent pour une plus grande participation des patients dans le système de santé.

Caroline Gurtner est spécialiste des sciences de la santé et des soins infirmiers et suit actuellement des études de doctorat à l'université de Maastricht, qu'elle devrait terminer en 2024.

Elle apporte une longue expérience professionnelle dans les soins psychiatriques, la recherche appliquée et l'enseignement, ainsi que dans le domaine d'activité d'une ONG spécialisée dans la politique sociale.

Ses activités de recherche et d'enseignement portent principalement sur les thèmes suivants : prise de décision partagée, centration sur la personne, implication de l'utilisateur, participation, community building, prévention du suicide et développement de la qualité. Caroline Gurtner a obtenu son master en sciences de la santé et des soins infirmiers à l'université de Bâle et dispose d'un CAS in Research in Applied Sciences de la Haute école spécialisée bernoise.

Dans le cadre de son activité indépendante, elle s'engage en tant que co-présidente de la société académique de soins psychiatriques, en tant que membre du conseil de fondation de la Fondation suisse EPI et exerce différents mandats pour des projets, des cours ainsi qu'une collaboration au sein de comités et de commissions.

Marc Cikes

Email : mark.cikes@fmc.ch
Linkedin : Mark Cikes

Marc Cikes est médecin et diplômé de deux CAS en économie et gestion de la santé de l'IEMS Lausanne.

Il a été directeur d'un laboratoire d'analyses médicales, cofondateur du centre médical de Renens et directeur adjoint de la succursale vaudoise du réseau de médecins Delta. 

Il participe depuis plusieurs années à la gestion de projets dans le secteur ambulatoire en Suisse romande.

Serge Bignens

Serge Bignens est professeur et directeur de l'Institut d'informatique médicale à la Haute école spécialisée bernoise (HESB).

Ses activités de recherche et d'enseignement portent sur l'autonomisation des patients chroniques, les Patient Reported Outcome Measures (PROMs), les applications mobiles de santé et les écosystèmes de données de santé.

Titulaire d'un MSc en ingénierie de l'EPFL et d'un MAS en économie et gestion de la santé de l'Université de Lausanne, il a travaillé pour des sociétés de services informatiques en tant que consultant et manager, puis pour une direction cantonale de la santé en tant que responsable de la cybersanté.

Serge Bignens s'engage en tant que membre du comité de Swiss Cancer Screening et de la Société Suisse d'Informatique Médicale, est membre fondateur de la coopérative MIDATA et de l'association ch++ et est expert en santé numérique auprès d'Innosuisse et du comité d'experts de l'OFSP pour la prévention dans le système de santé.

Nadja Blanchard

Responsable marketing & événements

Depuis l'obtention de son master en sciences sociales, Nadja Blanchard a travaillé en Suisse et à l'étranger dans différentes entreprises et organisations dans le domaine du marketing, des événements et de la communication.

Elle a complété cette expérience au cours des dix dernières années en conseillant des organisations à but non lucratif dans les domaines de la stratégie et du marketing.

C'est au contact d'un grand nombre d'organisations et de leurs défis actuels sur des sujets tels que la structure, le personnel et le financement qu'est né son intérêt pour le monde du travail 4.0, sur lequel elle ne cesse de se former. 

Oliver Strehle

Directeur général

Oliver Strehle a étudié les sciences sociales à Nuremberg/Allemagne et s'est installé en Suisse en 2006.

Pendant près de 13 ans, il a travaillé pour la société d'exploitation de réseaux de médecins MedSolution AG à Zurich, où il a dirigé le secteur d'activité Gestion des contrats et des prestations. Au cours de cette activité, M. Strehle a appris à connaître et à développer les différents domaines des réseaux de médecins, de la coresponsabilité budgétaire à la gestion des traitements, en passant par la gestion de la qualité, la transparence des soins et le développement organisationnel.

Jusqu'en 2020, Monsieur Strehle a été actif pendant 3 ans au sein du comité directeur de medswiss.net, l'association faîtière des réseaux de médecins suisses.

Depuis 2017, il est membre du conseil d'administration de mediX bern AG et, depuis 2020, propriétaire de la société de conseil IKUmed.

Annamaria Müller

Présidente

Nous avons l'un des systèmes de santé les plus chers, les meilleurs et les plus équitables au monde. Pourtant, nous avons du mal à proposer un système de santé continu et cohérent. Notre objectif est de changer cela.

Après avoir terminé ses études d'économie politique à l'université de Berne, Annamaria Müller a travaillé comme collaboratrice indépendante à la Conférence suisse des directeurs de la santé (CDS), puis comme collaboratrice scientifique à la Direction de la santé du canton de Zurich.

En 1997, elle est revenue à la CDS en tant que responsable du domaine de l'économie de la santé, avant de devenir secrétaire centrale adjointe.

En 2002, Mme Müller est devenue secrétaire générale de la FMH. De 2009 à 2019, elle a travaillé à la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne en tant que cheffe de l'Office des hôpitaux.

Depuis 2020, Mme Müller travaille en tant qu'indépendante avec sa société Amidea GmbH - New Health Care Solutions. Elle exerce différents mandats de conseil de surveillance et préside le conseil d'administration de l'HFR hôpital fribourgeois.