En juin, le fmc a publié le Matière à Réflexion n°3 "Performance-oriented remuneration models 2025". Pour le professeur Urs Brügger, directeur de l'Institut d'économie de la santé de Winterthour, la nécessité de nouvelles approches de rémunération est indiscutable. Il plaide pour davantage de forfaits tout en affirmant que "le système de rémunération parfait n'existe pas".
Monsieur Brügger, de nombreux experts critiquent le fait que les systèmes de rémunération actuels tels que Tarmed ou DRG récompensent en premier lieu la quantité. Qu'y a-t-il de mal à cela ? C'est pourtant la règle : chez l'avocate, chez le jardinier, chez le peintre.
Urs Brügger : Il y a une différence décisive entre le système de santé et vos exemples : Dans le système de santé, le client ou le patient ne paie pas lui-même la facture à la fin. En outre, le patient ne peut que très difficilement évaluer ce qui est vraiment nécessaire pour lui. Ces deux problèmes, couplés à des systèmes de remboursement qui récompensent les quantités, font que notre système a globalement tendance à la surconsommation et au gaspillage. Cela est particulièrement problématique dans le domaine de la santé, puisqu'il s'agit en grande partie d'un domaine de l'assurance sociale financé par la solidarité.
Parmi les alternatives possibles à la quantité, les spécialistes citent la qualité ou la performance. Mais celles-ci ne peuvent guère être objectivées. Peuvent-ils néanmoins servir de base aux rémunérations dans le secteur de la santé ?
Le "Pay for performance" est une approche prometteuse qui a déjà été appliquée dans plusieurs pays. Toutefois, jusqu'à présent, les espoirs n'ont guère été satisfaits. Les problèmes sont les suivants : la qualité des résultats, qui est vraiment pertinente, ne peut pas être mesurée correctement. Et les prestataires de services ont tendance à axer leur action sur les indicateurs définis et à négliger le reste...
... "Pay for performance" a donc échoué.
Non, l'approche est et reste correcte. Mais elle doit être développée, testée et évaluée dans des projets pilotes.
Il existe peut-être d'autres alternatives : Le conseiller national PLR Matthias Jauslin a déposé en juin un postulat dans lequel il évoque l'abolition du Tarmed et la libre fixation des prix entre les fournisseurs de prestations et les assureurs.
Cela semble séduisant au premier abord, mais ne peut fonctionner avec succès que si des conditions centrales sont remplies : Tout d'abord, l'obligation de contracter devrait être supprimée. Ensuite, il faudrait définir des normes minimales de qualité, de niveau de soins et d'équité d'accès - qui pourraient également être contrôlées. D'autre part, le système de santé ne fonctionne pas comme un véritable marché. C'est pourquoi je pense que la libre fixation des prix est certes intéressante, mais qu'elle ne convient pas à notre système de santé.
Il est indéniable que : Développer et mettre en œuvre de nouveaux systèmes de rémunération demande beaucoup d'efforts. Comment motiver les prestataires de soins à cet égard ?
Le besoin de systèmes de rémunération innovants est évident. Pour que ceux-ci soient développés, testés, évalués et finalement appliqués à grande échelle, il faut tout d'abord faire de la recherche et disposer des moyens correspondants. Lors des tests, il faut parfois indemniser les prestataires pour le surcroît de travail qu'ils fournissent. Ou alors, ils sont motivés par le fait qu'ils peuvent acquérir de l'expérience avec le système et être mieux préparés au cas où il serait introduit à grande échelle. Ou encore parce qu'ils sont impliqués dans le développement et qu'ils peuvent faire part de leurs besoins spécifiques, proches de la pratique. La fmCH, l'association faîtière des chirurgiens, montre que les fournisseurs de prestations sont également ouverts à de nouveaux systèmes de rémunération : elle a mis en avant les forfaits par cas pour les interventions ambulatoires.
Et les assureurs ? D'une part, ils semblent préférer tout au remboursement de prestations individuelles. D'autre part, ils émettent des réserves à l'égard de toute nouvelle proposition : compliquée à calculer, difficile à appliquer.
Les assureurs pourraient soutenir les projets de recherche sur les nouveaux modèles de remboursement, notamment en fournissant des données et en participant à des essais pilotes. En outre, ils pourraient introduire ces formes de rémunération innovantes dans les négociations tarifaires et veiller à ce que les effets soient évalués. Cela serait utile même si un tel essai pilote n'avait lieu qu'à petite échelle. Markus Moser, le "père juridique" de la LAMal, ne cesse de rappeler que la loi permet beaucoup plus de possibilités en matière de systèmes tarifaires que ce que nous voyons aujourd'hui - notamment en ce qui concerne les modèles forfaitaires.
Dans le fmc-Matière à Réflexion "Performance-oriented remuneration models 2025", le président de l'ASSM Daniel Scheidegger écrit : "En fait, nous devrions, en tant que citoyens, assurés maladie, patients, prendre l'initiative et exiger de nouveaux systèmes". Est-ce réaliste ?
Il est dans l'intérêt de tous les patients que nous ayons de nouveaux modèles de remboursement avec de meilleures incitations. Les possibilités d'influence directe des personnes concernées sont certes limitées, mais leurs représentants sont les politiques. Les politiques devraient donc veiller à ce que les conditions-cadres pour de nouveaux systèmes de rémunération, par exemple basés sur la performance, soient améliorées.
Si vous pouviez concevoir un système de rémunération des prestations médicales dans la nature : A quoi cela ressemblerait-il ?
Le système de rémunération parfait n'existe pas ; tous les systèmes ont aussi des incitations perverses. En outre, la première chose à faire est d'uniformiser le financement, c'est-à-dire de supprimer la séparation entre ambulatoire et stationnaire. Ce qui se rapproche le plus de mon idéal, c'est un mélange de différents systèmes de rémunération. Je considère que les forfaits complexes, c'est-à-dire en principe des forfaits par cas couvrant l'ensemble de la chaîne de traitement et donc différents prestataires, sont prometteurs. On pourrait également introduire des forfaits annuels pour les malades chroniques, de préférence combinés à des contrats pluriannuels, car les changements de comportement ne se répercutent souvent sur les coûts qu'après un ou deux ans. Cela devrait permettre de couvrir les traitements et les pathologies les plus fréquents et les plus consommateurs de ressources. Dans tous les cas, de tels systèmes doivent être couplés à des instruments d'assurance qualité, sinon ils ne seront pas acceptés. Enfin, parce que c'est tout simplement praticable, je conserverais une partie des prestations en tant que prestations individuelles. Dans tous les cas, un système de rémunération devrait être conçu comme un système d'apprentissage et s'adapter aux évolutions techniques et organisationnelles du système de santé.
Vous serez à la tête du département Santé de la Haute école spécialisée bernoise à partir du 1er janvier 2018. Comment les soins intégrés vont-ils bénéficier de vos nouvelles fonctions ?
Je suis convaincue que toutes les professions qui y sont représentées - les soins infirmiers, la physiothérapie, les sages-femmes et les diététiciens - jouent des rôles décisifs dans les soins intégrés, en ce sens qu'elles peuvent également assumer de plus en plus de tâches de coordination : Les infirmières de pratique avancée, par exemple, dans la prise en charge des patients complexes souffrant de maladies chroniques, les sages-femmes dans la prise en charge autour de l'accouchement. Et l'activité physique et l'alimentation sont des facteurs décisifs tant pour la promotion de la santé et la prévention que pour le traitement et la gestion de la maladie. Par conséquent, si nous renforçons ces professions de santé, nous renforçons les soins intégrés.
Nous remercions le professeur Urs Brügger pour cette interview.
