| | Éléments du CCM | Contenu et signification des éléments | Recommandation concrète de mise en œuvre dans le contexte actuel : Les acteurs pourraient... | Liens vers une sélection d'exemples pratiques |
1 | Système de santé : organisation de système de santé (Health Care Organization) | - Orientation des soins médicaux vers les besoins à long terme des personnes atteintes de maladies chroniques
- Collaboration de tous les professionnels de la santé médicaux et pharmaceutiques impliqués, du travail social, des assureurs maladie, des pairs et des personnes concernées ainsi que de leurs proches.
- Mise en œuvre d'une gestion de la santé de la population, d'une mesure de la performance et de certaines approches de rémunération à la performance
| - ...proposer des modèles d'assurance alternatifs (par ex. modèle du médecin de famille/HMO) avec des incitations pour le traitement et l'accompagnement à long terme des malades chroniques
- ... associer les cantons et les communes à la garantie des soins médicaux de base
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2 | Conception de la prestation de services (Delivery System Design) | - introduction d'équipes de traitement, appelées "Prepare Practice Teams (PPT)", avec des tâches, des compétences, des responsabilités et des interfaces définies
- Transférer les examens récurrents ainsi que le soutien et l'activation de l'autogestion aux professionnels de la santé non-médecins
| - ...promouvoir des processus d'équipe collaboratifs, au lieu des processus de délégation linéaires courants et habituels
- ... impliquer les personnes concernées en tant que membres de l'équipe de soins
- ...développer des parcours de soins communs ("Share Care Plans"), avec des professionnels de la santé non-médecins, par exemple des infirmières et infirmiers de santé publique, des pharmaciens, des services de soins à domicile, des travailleurs sociaux, des physiothérapeutes, etc.
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3 | Offre d'aide à la décision (Decision Support) | - Promotion de la gestion collaborative des soins grâce à des guidelines basés sur des preuves et orientés sur la multimorbidité pour tous les acteurs concernés (professionnels de la santé, personnes concernées, proches, etc.)
| - ... établir des recommandations de soins en cas de multimorbidité avec des mesures et des domaines cibles
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4 | Système d'information clinique (Clinical Information System) | - Mise en œuvre numérique des aides à la décision
- Système d'information actif sur le déroulement du traitement et les résultats
- Système de rappel pour les examens et les rendez-vous
| Difficulté de mise en œuvre de la... - ... des normes/interfaces pour l'échange de données font défaut
- ... l'utilisation des informations disponibles et pertinentes pour l'approvisionnement est fortement limitée sur le plan juridique
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5 | Soutien et promotion de l'autogestion (Self-management Support) | - Développement et soutien de l'autogestion
- Mesures et instruments de soutien des structures familiales, mesures comportementales et informations axées sur la santé, sur l'autocontrôle/le contrôle de l'évolution de la maladie et sur la possibilité d'un contact continu et régulier.
| - ... mettre en place des structures CCM propres au cabinet par des CMP formées
- ... utiliser les possibilités numériques comme la télémédecine, les soins à domicile, etc. pour soutenir l'autogestion à proximité du domicile
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6 | Les communautés locales : Mobilisation des ressources de proximité (Community Ressources) | - Intégrer les ressources de proximité pour mieux prendre en compte les déterminants sociaux de la santé et de la maladie
| - ... discuter avec les autorités cantonales et communales de l'importance de l'offre de proximité et des moyens de la mettre en œuvre concrètement
- ... collaborer avec l'offre régionale déjà existante
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