Psychische und somatische Leiden integriert behandeln

Das körperliche und das psychische Wohlbefinden stehen in einer unbestrittenen, aber komplexen Wechselwirkung. Viele Behandlungskonzepte berücksichtigen diese Wechselwirkung zu wenig. Integrierte Ansätze können hier viel Positives bewirken. Die folgenden Beiträge liefern einen vertieften Blick in die Praxis. 

Psyche und Körper: Es geht nur ganzheitlich

Regula Lüthi, Vorstandsmitglied fmc, Direktorin Pflege/MTD/Soziale Arbeit, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Seit einigen Jahren ist die Ausbildung von Pflegefachpersonen generalistisch ausgelegt. Das kommt vielen Patientinnen und Patienten mit Komorbiditäten zugute. Ganzheitliche Betreuung verlangt aber mehr.

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Als ich vor über vierzig Jahren meine Ausbildung als Pflegefachfrau absolvierte, existierte in der Schweiz noch der spezifische Mehrgang zur Pflegefachfrau Psychiatrie. Folglich befasste ich mich von Beginn an sehr intensiv mit psychischen Störungen, erwarb aber nur einen Grundstock an Wissen zu somatischen Erkrankungen. Mein einziges Praktikum bestand aus drei Monaten auf einer urologischen Abteilung des Kantonsspitals St. Gallen, wo meine Hauptaufgabe darin bestand, einige ältere Männer zu überzeugen, vor der Prostata-Operation eine Dusche in Erwägung zu ziehen.

Meine praktischen Erfahrungen und Kenntnisse in somatischen Erkrankungen erwarb ich mir später als Betriebskrankenschwester im Warenhaus Jelmoli, wo wir zu dritt für alle gesundheitlichen Probleme zuständig waren: seien es Unfälle und Erkrankungen bei der Arbeit oder Sportunfälle in der Freizeit; seien es Suchterkrankungen, die das Berufsleben beeinträchtigten; seien es Drogenabhängige, die damals in Zürcher Warenhäusern Drogen konsumierten, oft kollabierten und dann von uns reanimiert werden mussten.

Seit einigen Jahren ist die Ausbildung von Pflegefachpersonen generalistisch ausgelegt. Und das ist für die vielen Patientinnen und Patienten mit Komorbiditäten sicher ein Vorteil, weil das Grundwissen breiter ausgelegt ist. Wie in den folgenden Beiträgen deutlich aufgezeigt wird, sind die wechselseitigen Verbindungen zwischen somatischen und psychischen Erkrankungen immens und gehören deshalb ganz dringend in unseren Fokus. Damit erhält dieganzheitliche Betreuung, die früher häufig gefordert, dann aber als unrealistisch abgetan wurde, wieder eine besondere Bedeutung – zu Recht.

Somatische und psychische Komorbidität: Herausforderung für die Integrierte Versorgung

Prof. Dr. med. Urs Hepp, ärztlicher Direktor Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland

Menschen mit schweren psychiatrischen Erkrankungen haben eine 10 bis 20 Jahre reduzierte Lebenserwartung. Die «verlorenen» Lebensjahre gehen dabei mehrheitlich zulasten somatischer Erkrankungen. Auch weil psychiatrische Störungen in der somatischen Medizin oft übersehen und nicht behandelt werden.

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Psychiatrische Erkrankungen gehen oft mit somatischer Komorbidität und reduzierter Lebens- erwartung einher [1, 2], wobei die sogenannten «Excess Deaths» zu 80% auf somatische Er- krankungen und «nur» zu 14% auf Suizide zurückgeführt werden [3, 4]. Somatische Erkran- kungen werden entweder nicht erkannt oder ungenügend behandelt. Dabei sind kardiovaskulä-re und respiratorische Erkrankungen, Infektionen und Krebs die häufigsten Ursachen der er-höhten Mortalität. Alkohol-, Drogen- und Tabakkonsum, Fehlernährung und Übergewicht sowie mangelnde Bewegung sind weitere Faktoren. Die pharmakologische Behandlung psychiatri-scher Störungen wiederum begünstigt Übergewicht und die Entwicklung des metabolischen Syndroms, was die Behandelnden vor grosse Probleme und Dilemmata stellt [5, 6].

Es braucht konsiliar- und liaisonpsychiatrische Dienste im Spital

Umgekehrt werden in den somatischen Spitälern psychiatrische Erkrankungen oft nicht er- kannt und/oder ungenügend behandelt. Das Delir – eine multifaktorielle Dysfunktion des Ge- hirns mit Verwirrungszuständen und Störung des Bewusstseins – gehört zu den am häufigsten übersehenen Störungen in der Akutsomatik. Dieses geht mit erhöhter Morbidität und Mortalität einher, verlängert die Aufenthaltsdauer im Spital und erhöht die Kosten. Patientinnen und Patien-ten mit unbehandeltem Delir werden häufig in Pflegeinstitutionen verlegt, was ebenfalls hohe Kosten verursacht [7].

Am Beispiel der Depression kann aufgezeigt werden, wie somatische und psychiatrische Stö- rungen sich gegenseitig beeinflussen: Menschen mit depressiver Störung haben ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Umgekehrt leiden Menschen mit kardiovaskulären Erkran- kungen häufiger an Depressionen. Wer gleichzeitig eine kardiovaskuläre Erkrankung und eine Depression hat, zeigt ein deutlich schlechteres Outcome bezüglich Mortalität und Morbidität. Dabei wirkt einerseits der chronische Stress bei depressiven Störungen direkt auf die kardi- ovaskulären Risikofaktoren. Andererseits ist die Adhärenz bei Menschen mit unbehandelter Depression schlechter, was sich ebenfalls negativ auswirkt [3, 8, 9].

Es ist offensichtlich, dass die Trennung zwischen somatischer Medizin und Psychiatrie nicht im Sinne der Patientinnen und Patienten ist. Es braucht integrierte Versorgungsmodelle und die interprofessionelle Zusammenarbeit muss verstärkt werden. Somatische Kliniken brauchen einen gut ausgebauten konsiliar- und liaisonpsychiatrischen Dienst (K&L), wobei die Konsiliar- und Liaisonpsychiater idealerweise eng mit den somatischen Behandelnden zusammenarbeiten oder sogar im Team integriert sind (siehe dazu den Artikel von Urs Hepp und Josef Jenewein).

Die Folgen des Psychiater-Mangels

In den psychiatrischen Institutionen müssen die Mitarbeitenden für die somatischen Belange sensibilisiert werden. Mit zunehmendem Mangel an Psychiaterinnen und Psychiatern überneh- men mehr und mehr Psychologinnen und Psychologen deren Aufgaben. Gerade im Erkennen und Behandeln von somatischen Erkrankungen fehlt da ausbildungsbedingt das Knowhow. In Zukunft braucht es hier in der Aus- und Weiterbildung entsprechende Module. Ebenso kommt den Pflegefachpersonen in psychiatrischen Kliniken zunehmend eine zentrale Rolle beim As- sessment von somatischen Erkrankungen und Risikofaktoren zu. Dafür brauchen sie aber die entsprechende Befähigung. Ein praktisches Beispiel wird im Artikel von Ursula Bregenzer und Bruno Dolci vorgestellt.

Die Tarife sowohl in der Somatik (SwissDRG) als auch in der Psychiatrie (TARPSY) sollten die (Mit-)Behandlung der psychischen und somatischen Komorbiditäten entsprechend abbilden und abgelten, was wiederum Anforderungen an die Erfassung und Codierung von Diagnosen und Leistungen stellt.

Eine Integrierte Versorgung muss sowohl somatische als auch psychiatrische Erkrankungen berücksichtigen. Hier spielen die Hausärzte eine wichtige Rolle. In Zukunft wird das elektroni- sche Patientendossier hoffentlich einen Beitrag leisten, damk die gesamten medizinischen In- formationen den jeweiligen Behandelnden zur Verfügung stehen.

Literatur

  1. Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M et al. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. The British journal of psychiatry: the journal of mental science 2011; 199: 453-458. doi:10.1192/bjp.bp.110.085100

  2. Chesney E, Goodwin GM, Fazel S. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta- review. World Psychiatry 2014; 13: 153-160. doi:10.1002/wps.20128

  3. Nordentoft M, Wahlbeck K, Hallgren J et al. Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270,770 patients with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS One 2013; 8: e55176. doi:10.1371/journal.pone.0055176

  4. Lawrence D, Hancock KJ, Kisely S. The gap in life expectancy from preventable physical illness in psychiatric patients in Western Australia: retrospective analysis of population based registers. BMJ (Clinical research ed 2013; 346: f2539. doi:10.1136/bmj.f2539

  5. Murray RM, Quattrone D, Natesan S et al. Should psychiatrists be more cautious about the long-term prophylactic use of antipsychotics? The British journal of psychiatry : the journal of mental science 2016; 209: 361-365. doi:10.1192/bjp.bp.116.182683

  6. Liu NH, Daumit GL, Dua T et al. Excess mortality in persons with severe mental disorders: a multilevel intervention framework and priorities for clinical practice, policy and research agendas. World Psychiatry 2017; 16: 30-40. doi:10.1002/wps.20384

  7. National Clinical Guideline Centre. Delirium: diagnosis prevention and management. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2010

  8. Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P et al. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. Eur Heart J 2014; 35: 1365-1372. doi:10.1093/eurheartj/eht462

  9. Laursen TM, Mortensen PB, MacCabe JH et al. Cardiovascular drug use and mortality in patients with schizophrenia or bipolar disorder: a Danish population-based study. Psychological medicine 2014; 44: 1625- 1637. doi:10.1017/S003329171300216X

Somatische Gesundheit auch in psychiatrischen Institutionen fördern

Regine Steinauer (1) , Thomas Schwarze (2)

Ein Drittel bis die Hälfe von psychisch kranken Menschen haben auch bedeutene körperliche Beschwerden. Doch in psychiatrischen Institutionen mangelt es häufig an Wissen zu somatischen Erkrankungen. Speziell qualifizierte Advandced Practice Nurses könnten hier eine wichtige Rolle spielen.

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In den letzten Jahrzehnten wurde umfassend beschrieben, dass Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen eine deutlich schlechtere körperliche Gesundheit haben (Collins, Tranter & Irvine, 2012; Hewer, 2005; Phelan, Stradins & Morrison, 2001). Verschiedene Studien zeigten, dass der Anteil an bedeutenden körperlichen Begleiterkrankungen bei Menschen, die psychiatrische Dienstleistungen in Anspruch nehmen, bei 30 bis 50% liegt (Felker, Yazel & Short, 1996; Koran, Sheline, Imai, Kelsey, Freedland, Matthews et al. 2002). Zudem haben Menschen mit psychischen Erkrankungen eine geringere Lebenserwartung von 10 bis 20 oder sogar 25 Jahren (Farnam, Zipple, Tyrrell, & Chittinanda, 1999; Parks, Svensden, Singer, & Foti, 2006).

Gesucht: Integrierte Modelle für somatische und psychiatrische Erkrankungen

Neben einem erhöhten Risiko für das Auftreten chronischer körperlicher Erkrankungen sowie akuter Komplikationen ist für Menschen mit einer psychischen Erkrankung auch die Wahrscheinlichkeit deutlich grösser, dass sie nicht ausreichend medizinisch behandelt werden. Die Probleme liegen einerseits bei der psychischen Störung selbst, anderseits bei der ungenügenden Erfassung der körperlichen Begleiterkrankungen: In der klinischen Praxis werden körperliche Komorbiditäten bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen noch immer zu wenig behandelt (Oreski, Jakovljevic, Aukst-Margetic, Orlic & Vuksan-Cusa, 2012; Montejo, 2010; Hewer & Füeßl, 2009).

Als Gründe können – besonders auf akutpsychiatrischen Abteilungen – die komplexen psychopathologischen Zustandsbilder vermutet werden, welche die somatische Diagnostik und Therapie erheblich erschweren. Hinzu kommt, dass aufgrund der fehlenden internistischen Versorgung im stationären psychiatrischen Umfeld Patientinnen und Patienten oft zu früh und zum Teil unnötigerweise in ein somatisches Akutkrankenhaus verlegt werden. Zahlreiche Autoren (Happell & Platania-Phung, 2013; Chaudhry, Jordan, Cousin, Cavallero & Mostaza, 2010) sind sich einig, dass das Wissen zu somatischen Krankheiten beim Personal in psychiatrischen Institutionen unbedingt gefördert werden muss. Weiter sollen integrierte Behandlungsmodelle für somatische und psychiatrische Erkrankungen entwickelt und der mentale und physische Status standardisiert erhoben werden.

Gegen kostentreibende Verlegungen in Akutspitäler

Eine Schlüsselrolle in der Pflege von Menschen mit somatischen Erkrankungen in psychiatrischen Einrichtungen könnte eine Advanced Practice Nurse (APN) mit somatischem Schwerpunkt spielen. Gemäss Hamric, Spross und Hanson (2009) sind für die Funktion der APN vier Elemente kennzeichnend: 1) selbständiges Handeln; 2) selbstverantwortliches klinisches Entscheiden; 3) organisatorische Fähigkeiten im Rahmen der Koordination von Gesundheitsdiensten; 4) die aktive Teilnahme an Pflegeforschung und Weiterentwicklung der Pflege. APNs sind in erster Linie der Verbesserung der Patienten- und Familienoutcomes verpflichtet und benötigen dafür die notwendige akademische Ausbildung und Erfahrung (Mahrer-Imhof, Eicher, Frauenfelder, Oulevey Bachmann & Ulrich 2012).

Die selbstständige Durchführung von körperlichen und psychischen Assessments und die Ableitung von Massahmen daraus ist demnach genauso ein Tätigkeitsgebiet der APN mit Schwerunkt Somatik in der Psychiatrie wie die Intensivierung der Zusammenarbeit mit somatischen Akutkliniken, Hausärzten und der spitalexternen Pflege. Die Schulung und Beratung von Pflegefachpersonen auf den Abteilungen und die Evaluation der erfolgten Massnahmen und ihrer Wirkung runden den Aufgabenbereich ab. Die APN hätte somit in der Früherkennung von somatischen Erkrankungen eine zentrale Funktion und würde das rechtzeitige Erkennen von Komplikationen bei vorhandenen und bisher noch nicht erkannten somatischen Erkrankungen ermöglichen. Kostentreibende und den Aufenthalt verlängernde Verlegungen in eine somatische Klinik könnten so reduziert und das Wohlbefinden der Patientinnen und Patienten verbessert werden.

1 MSc(nursing). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Abteilung Entwicklung & Forschung Pflege MTD und Soziale Arbeit; regine.steinauer@upkbs.ch

2 Wissenschaftlicher Mitarbeiter MNS. Berner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit, Angewandte Forschung & Entwicklung Pflege; thomas.schwarze@bfh.ch

Literatur

Chaudhry, I. B., Jordan, J., Cousin, F. R., Cavallaro, R., & Mostaza, J. M. (2010). Management of physical health in patients with schizophrenia: international insights. European Psychiatry, 25, S37-S40.

Collins, E., Tranter, S., & Irvine, F. (2012). The physical health of the seriously mentally ill: an overview of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs, 19(7), 638-646.

Farnam, C. R., Zipple, A. M., Tyrrell, W., & Chittinanda, P. (1999). Health status risk factors of people with severe and persistent mental illness. Journal of psychosocial nursing and mental health services, 37(6), 16-21.

Felker, B., Yazel, J. J., & Short, D. (1996). Mortality and medical comorbidity among psychiatric patients: a review. Psychiatr Serv, 47(12), 1356-1363.

Hamric, A. B., Spross, J. A., Hanson, C. M., & Hamric, A. (2009). Advanced Practice Nursing–An Integrative Approach.

Happell, B., Platania-Phung, C., & Scott, D. (2013). Physical health care for people with mental illness: Training needs for nurses. Nurse Education Today(0).

Hewer, W. (2005). [How much general medical competency does a psychiatrist need?]. Nervenarzt, 76(3), 349- 360; quiz 361-342.

Hewer, W., & Füeßl, H. S. (2009). Medical disorders in psychiatric patients. Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie, 77(12), 720-737.

Koran, L. M., Sheline, Y., Imai, K., Kelsey, T. G., Freedland, K. E., Mathews, J., et al. (2002). Medical disorders among patients admitted to a public-sector psychiatric inpatient unit. Psychiatr Serv, 53(12), 1623-1625.

Mahrer-Imhof, R., Eicher, M., Frauenfelder, F., Oulevey Bachmann, A., & Ulrich, A. (2012). Expertenbericht APN. Verein für Pflegewissenschaft.Montejo, A. L. (2010). The need for routine physical health care in schizophrenia. European Psychiatry, 25, S3-S5.

Oreski, I., Jakovljevic, M., Aukst-Margetic, B., Orlic, Z. C., & Vuksan-Cusa, B. (2012). Comorbidity and multimorbidity in patients with schizophrenia and bipolar disorder: similarities and differencies. Psychiatr Danub, 24(1), 80-85.

Parks, J., Svensden, D., Singer, P., & Foti, M. (2006). Morbidity and Mortality in People with Serious Mental Illness.

Phelan, M., Stradins, L., & Morrison, S. (2001). Physical health of people with severe mental illness. BMJ(Clinical research ed ), 322(7284), 443-444.

Psychiatrisches Hometreatment in der somatischen Klinik

Dr. med. Julia Fritzsche (li), Oberärztin/Stellenleiterin, Gemeindeintegrierte Akutbehandlung Luzerner Landschaft, Luzerner Psychiatrie; julia.fritzsche@lups.ch

Jeannine Keist (re), Pflegefachfrau HF, Gemeindeintegrierte Akutbehandlung Luzerner Landschaft, Luzerner Psychiatrie; jeannine.keist@lups.ch

Was tun mit einem Patienten, der intensiv medizinisch betreut werden muss, jedoch florid psychotisch ist und Pflegepersonal schlägt? Das Team der Gemeindeintegrierten Akutbehandlung Luzerner Landschaft (GiA) der Luzerner Psychiatrie, das üblicherweise akutpsychiatrische Patienten zu Hause betreut, wurde erfolgreich in die Behandlung am Schweizer Paraplegiker Zentrum (SPZ) einbezogen.

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Bei einem 50-jährigen psychotischen Patienten traten nach einer Magen-Sleeve-OP multiple Komplikationen auf. Im Laufe der mehrmonatigen Intensivbehandlung entwickelte er eine schwere Critical Illness Polyneuromyopathie mit dem Bild einer kompletten Tetraplegie. Die psychotische Störung dekompensierte zunehmend, er war aggressiv und fremdgefährdend. Die konsiliarärztlich vereinbarten Interventionen führten zu einer Sedierung, eine Rehabilitation war unter diesen Umständen nicht möglich.

Intensives Coaching und Anleitung

Es zeigte sich, dass der Patient mit der gesamten Situation überfordert war, sich einsam fühlte und niemanden zum Reden hatte. Er fühlte sich mit seinen psychotischen Inhalten vom Behandlungsteam auf der Abteilung nicht verstanden. Ausserdem litt er unter seinem Autonomieverlust aufgrund seiner Immobilität, was zu aggressivem Verhalten führte.

Während der 6-wöchigen Behandlungsdauer besuchte das GiA-Team – bestehend aus Pflegefachpersonen, Psychologinnen und Ärztinnen – den Patienten anfänglich zweimal pro Tag auf der Station, später einmal täglich. Das Team wurde auf der Abteilung gecoacht und darin angeleitet, worauf im Umgang mit einem psychotischen, aggressiven Patienten zu achten sei. Zudem übernahm das GiA-Team die Verordnung der antipsychotischen Medikation und unterstützte das SPZ-Team bei der Körperpflege des Patienten. Dadurch konnten direkte Rückmeldungen gegeben werden, was im Umgang mit dem Patienten zu beachten sei.

Ein wichtiger Teil war, dass ihn das Behandlungsteam nicht mit Angeboten überforderte und ihn stets über alle notwendigen Schritte klar und mit einfachen Worten informierte. Im Weiteren lieferte das GiA-Team Inputs für das Aggressionsmanagement: Zum Beispiel ist körperlicher Abstand zu halten und der Patient darauf hinzuweisen, dass Schläge auf keinen Fall toleriert werden. Innerhalb kurzer Zeit konnte eine Deeskalation erreicht werden; der Patient beteiligte sich aktiv an der Rehabilitation

Win-Win statt Konkurrenz

Fazit: Der Wegfall der anfänglichen 1:1-Betreuung, die massive Reduktion des Stress-Levels beim Patienten und der Kompetenzzuwachs für beide Behandlungsteams rechtfertigte die «Doppel-Behandlung». Obwohl ein fachfremdes Team mit einer Abteilung des SPZ zusammenarbeitete, entwickelte sich keine Konkurrenz. Vielmehr gelang ein Perspektivenwechsel. Dank der wertschätzenden, wohlwollenden Basis konnten Ratschläge konstruktiv umgesetzt werden. Und das GiA-Team konnte sein somatisches Pflege-Knowhow auffrischen. Durch die gelungene Zusammenarbeit stabilisierte sich der Patient psychisch und die Rehabilitation konnte erfolgreich fortgesetzt werden.

Psychiatrische Komorbidität bei somatisch Erkrankten: Die Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

Prof. Dr. med. Urs Hepp,

Prof. Dr. med. Josef Jenewein
[1]Ärztlicher Direktor, Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland ipw[2]Stv. Klinikdirektor und Leiter der Konsiliar,- Liaison- und Notfallpsychiatrie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsspital Zürich

In somatischen Spitälern, Ambulatorien und Hausarztpraxen sind psychiatrische komorbide Störungen häufig, sie bleiben oft aber unerkannt. Unerkannt und unbehandelt führen psychische Erkrankungen aber zu längeren und komplizierteren Behandlungsverläufen und erhöhten Kosten.

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Psychiatrische Störungen, obwohl häufig, werden oft nicht diagnostiziert und nicht behandelt. In der hausärztlichen Praxis weisen rund 25% aller Patienten primäre oder komorbide psychiatrische Störungen auf, im Allgemeinspital sind die Zahlen noch höher. Besonders Delirien (Verwirrtheitszustände) werden häufig verpasst, was zur erhöhter Morbidität, Mortalität und langfristiger Pflegebedürftigkeit führt [1, 2]. Auch Depressionen werden oft verkannt. Dies liegt insbesondere daran, dass Patienten mit Depressionen über unspezifische Symptome klagen, die sich gerade bei multimorbiden Patienten unter Umständen nur schwer von somatischen Beschwerden abgrenzen lassen.

Ein weiterer Stolperstein in der Diagnostik ist die Tatsache, dass Depressionen bei multimorbiden und bei älteren Menschen oft als «normal» oder zumindest verständlich wahrgenommen werden. Dies kann zu folgendem Fehlschluss führen: Weil man versteht, weshalb jemand depressiv ist, wird die Depression nicht behandelt. Gerade in der Hausarztpraxis kommen Depressionen sehr häufig vor, werden aber selten erkannt und noch seltener behandelt [3, 4]. Depressionen gehen besonders häufig mit chronischen somatischen Erkrankungen einher. Depressive Patienten zeigen aber ein deutlich schlechteres physisches und psychosoziales Funktionsniveau, eine schlechtere Behandlungsadhärenz und häufigere Hospitalisationen [5, 6].

Auch hier lastet der Kostendruck

Es stellt sich somit die Frage, wie das psychiatrische Spezialwissen den Weg in die Somatik und in die Hausarztmedizin findet. Dafür gibt es grundsätzlich drei Wege:

  1. Der Patient kommt zum Spezialisten.
  2. Der Spezialist kommt zum Patienten.
  3. Know-how-Transfer

Das erste Modell ist die klassische konsiliarische Überweisung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Dies ist bei hospitalisierten und älteren multimorbiden Patienten aber nicht immer möglich.

Dem trägt das zweite Modell Rechnung: Hier wird der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder ein erfahrener Psychologe im Rahmen des konsiliar- und liaisonpsychiatrischen Dienstes beigezogen. Das Spitalsetting oder die Abklärung in Alters- und Pflegeheimen ermöglichen, die Patienten in ihrem derzeitigen Umfeld oder ihrer gewohnten Umgebung zu beurteilen und das professionelle Umfeld einzubeziehen – die Kommunikation erfolgt direkt. 

Durch spezifische Schulung und regelmässige Fallbesprechungen – und das führt zum dritten Modell – können Fachpersonen in Spitälern, Heimen und Hausarztpraxen gezielt im Erkennen und Behandeln psychischer Störungen sowie im Umgang mit psychisch beeinträchtigten Menschen ausgebildet werden. Den Pflegefachpersonen kommt hier eine wichtige Bedeutung zu, weil sie meist den direktesten Kontakt zu den Patienten haben. Dabei ist es entscheidend, dass nur erkannt werden kann, was man kennt. Dazu muss einerseits das Bewusstsein für psychische Erkrankungen gestärkt werden. Andererseits sollten gezielt Screening-Instrumente eingesetzt werden, um psychische Erkrankungen einfach und frühzeitig zu erfassen.

Heute gehört die Zusammenarbeit mit einem konsiliar- und liaisonpsychiatrischen Dienst für Spitäler und Heime in der Regel zum Standardangebot [7]. Allerdings werden da und dort konsiliar- und liaisonpsychiatrische Leistungen abgebaut, da die stationären Tarife der somatischen Spitäler diese Leistungen nicht genügend honorieren. Auch im ambulanten Bereich werden die Tarife für konsiliarische Leistungen reduziert. 

Somato-psychische Stationen für Zentrumsspitäler

Eine weitere Lücke im System besteht in der stationären Behandlung somato-psychischer Komorbiditäten, wobei es vereinfacht drei Gruppen von Patienten gibt:

  • Primär körperlich kranke Patienten mit sekundärer psychischer Störung (z.B. akuter Verwirrungszustand (Delir) als Folge eines Infektes; oder depressive Reaktion im Rahmen einer onkologischen Erkrankung [8])
  • Primär psychiatrische Störung mit sekundär körperlichen Folgen (z.B. Magersucht mit schweren körperlichen Mangelerscheinungen)
  • «Eigentliche» Komorbidität, d.h. vorliegen von zwei Erkrankungen, die nichts miteinander zu tun haben (z.B. schizophrener Patient mit Krebserkrankung)

In allen drei Fällen sind sowohl somatische Spitäler als auch psychiatrische Kliniken nicht immer für die Bedürfnisse dieser Patienten eingerichtet und das Personal auf beiden Seiten überfordert. Das führt gelegentlich zu mehrfachen Verlegungen zwischen den Institutionen. Hier besteht dringender Bedarf nach spezialisierten somato-psychische Stationen (sogenannte Medical-Psychiatric Units). Aufgrund der komplexen medizinischen Infrastruktur empfiehlt es sich, solche Stationen in grösseren Zentrumsspitälern mit einem ausgebauten konsiliar- und liaisonpsychiatrischen Dienst aufzubauen. Bisher scheiterten Bemühungen für Medical-Psychiatric Units meist an den finanziellen Rahmenbedingungen.

Die Schweizerische Gesellschaft für Konsiliar-Liaisonpsychiatrie SSCLP (www.ssclp.ch) setzt sich seit langem für eine verbesserte Abklärung und Behandlung von Menschen mit psychischen Komorbiditäten im somatischen Kontext ein. Ebenso unterstützt sie die bessere Integration der Versorgung.Und seit 2010 gibt es in der Schweiz als Subspezialisierung zum Facharzttitel für Psychiatrie und Psychotherapie den Schwerpunk Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie mit einem 2-jährigen Curriculum. 

Literatur

  1. Diefenbacher A. Psyche und Soma – was kann der Konsiliar- und Liaisonpsychiater beitragen? Neuropsychiatr 2015; 29: 54-62. doi:10.1007/s40211-014-0126-6
  2. National Clinical Guideline Centre. Delirium: diagnosis prevention and management. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2010
  3. Wittchen HU, Pittrow D. Prevalence, recognition and management of depression in primary care in Germany: the Depression 2000 study. Hum Psychopharmacol 2002; 17 Suppl 1: S1-11. doi:10.1002/hup.398
  4. Baer N, Schuler D, Füglister-Dousse S et al, Hrsg. Depressionen in der Schweiz. Daten zur Epidemiologie, Behandlung und sozial-beruflichen Integration. Neuchâtel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (Obsan); 2013
  5. Lecheler L, Richter M, Franzen DP et al. The frequent and underrecognised co-occurrence of acute exacerbated COPD and depression warrants screening: a systematic review. Eur Respir Rev 2017; 26. doi:10.1183/16000617.0026-2017
  6. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). S3-Leitlinie / Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. 2. Auflage, 2015. In; 2015
  7. Meyer R, Jenewein J, Böttger S. Aufgabengebiete und Behandlungsansätze in der Konsiliar-Liaison-Psychiatrie. Swiss Archieves of Neurology, Psychiatry and Psychotherapy 2014; 1 6 5: 1 5 8 – 6 6
  8. Krahenbuhl A, Zwahlen D, Knuth A et al. Pravalenz von Angst und Depression bei ambulanten Krebspatienten und deren Angehorigen. Praxis 2007; 96: 973-979. doi:10.1024/1661-8157.96.24.973

Psychiatrische Gesundheit bedingt auch somatische Pflege

Ursula Bregenzer, MScN, Pflegewissenschaftlerin und Pflegefachleiterin, ipw, Ursula.Bregenzer@ipw.zh.ch
Bruno Dolci, Direktor Pflege, Fachdienste und Informatik, ipw, Bruno.Dolci@ipw.zh.ch

Die psychiatrische Pflege besinnt sich auf ihren ganzheitlichen Ansatz, der neben psychiatrischen Themen auch körperliche Aspekte einschliesst. Deshalb hat sich die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland (ipw) entschieden, einen Schwerpunkt auf die somatische Pflege zu legen.

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«Pflege ist die Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen auf vorhandene oder potenzielle Gesundheitsprobleme» (ANA zit. durch Sauter, Abderhalden, Needham und Wolf): Die Pflege richtet sich somit darauf aus, Krankheitsfolgen und Reaktionen auf Krankheit, gesundheitliche Gefährdung und Vulnerabilität zu erkennen und durch pflegerische Interventionen zu beeinflussen (2011). Ein elementares Merkmal psychiatrischer Pflege ist die Gestaltung einer vertrauensstiftenden Beziehung mit den zu pflegenden Menschen. Daher sind die Beziehungsarbeit, die Begleitung im individuellen Alltag und die Gestaltung des Milieus fundamentale Instrumente. Diese befähigen psychiatrisch Pflegende, auch kleine Veränderungen bei Betroffen wahrzunehmen.

Umsetzung und Sicherung der Nachhaltigkeit

Da psychische Erkrankungen häufig mit sozialen und physischen Beeinträchtigungen einhergehen, können diverse Funktionseinschränkungen auftreten. Hier übernimmt die Pflege eine wichtige Rolle, indem sie diese erfasst und die Wiederherstellung verloren gegangener Funktionen überprüft. Ebenso unterstützt die Pflege die Stärkung der Ressourcen, um bei Bedarf eine Kompensation zu erreichen.

Physische Beeinträchtigungen sind bei den Betroffenen nicht immer offensichtlich. Komorbiditäten und Krankheitsrisiken werden in psychiatrischen Settings oft zu spät oder gar nicht erkannt (Robson & Gray, 2007). Mehr dazu lesen Sie im Artikel von Urs Hepp in dieser Ausgabe der fmc-Impulse.

Um die «versteckten» Beeinträchtigungen der physischen Funktionen zu erkennen, benötigen Pflegefachpersonen Fähigkeiten im klinischen Assessment. Gleichzeitig steuern wir in der Schweiz und in der ipw auf einen Fachkräftemangel bei den Ärzten und Pflegefachpersonen zu. Deshalb hat sich die ipw entschieden, das somatische Knowhow bei psychiatrischen Pflegefachkräften zu stärken. Ziel ist eine Verbesserung des ganzheitlichen Pflegeansatzes.

Bisher arbeiten in der ipw noch wenige Pflegefachpersonen mit einem akademischen Abschluss, welche Kompetenzen im Clinical Assessment & Decision Making (CADM- Kompetenz) vorweisen. Deshalb hat die ipw zusammen mit einer Fachhochschule eine Gruppe Pflegefachpersonen in diesen Kompetenzen geschult. Diese Personen sind in ihren Teams die jeweils einzige Pflegefachperson mit CADM-Kompetenzen und haben aktuell noch wenig klinische Erfahrung in deren Anwendung. Trotzdem haben die Mitarbeitenden den Auftrag, dieses spezifische Wissen gezielt in der Praxis anzuwenden, um Routine in der klinischen Untersuchung zu erlangen und eine Nahtstelle zum Ärztlichen Dienst zu bilden.

Zur nachhaltigen Verankerung dieser Fachkompetenz sind regelmässige Trainings notwendig, damit sich Untersuchungstechniken wie Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation festigen können. Um beim Decision Making die Analysefähigkeit, die Ableitung relevanter Hypothesen und die Einschätzung der Notwendigkeit von weiteren Abklärungen zu trainieren, ist praxisnahes Coaching unabdingbar.

Nutzen für psychisch kranke Menschen

Für eine systematische Vorgehensweise im Clinical Assessment & Decision Making bietet sich das Erhebungsinstrument GEPPSY an (Gesundheitsprofil Psychiatrie). Dabei handelt es sich um die adaptierte deutsche Version des HIP-Erhebungsbogens (Health Improvement Profile). Dieser ist unterteilt in Laborwerte, körperliche Untersuchung, medizinische Kontrollen, Selbstuntersuchung, Aktivitäten des täglichen Lebens sowie Noxen und Sexualität (Bänziger & Abderhalden, 2011). Allerdings ist das Instrument auf das ambulante und tagesklinische Setting ausgerichtet. Die ipw möchte den Erhebungsbogen auf den stationären Kontext adaptieren und somit den Pflegefachpersonen mit CADM-Kompetenz ein Instrument für die Nutzung in der klinischen Praxis zur Verfügung stellen.

Handlungsleitendes Ziel wird immer sein, dass die Pflege und die Medizin Hand in Hand arbeiten und sich gegenseitig ergänzen, um die ganzheitliche Behandlung zu verbessern. Dies bedeutet, dass Pflegefachpersonen mit CADM-Kompetenz ihr Zusatzwissen gezielt in der klinischen Praxis anwenden und damit einen Beitrag zur Erkennung, Diagnostizierung und Behandlung der körperlichen Gesundheitsrisiken bei psychisch kranken Menschen leisten. Auf diese Weise wird eine Annäherung der Lebenserwartung von psychisch kranken Menschen an jene der Allgemeinbevölkerung gefördert (WHO, 2013).

Literatur

  • Bänziger, S., & Abderhalden, C. (2011). Gesundheitsförderungsprofil Psychiatrie GEPPSY: Handbuch.

  • Lehrbuch Psychiatrische Pflege. (2011). (Sauter, D., Abderhalden, C., Needham, I. & Wolf, S. Eds. 3 ed.). Bern: Huber Verlag.

  • Robson, D., & Gray, R. (2007). Serious mental illness and physical health problems: a

  • discussion paper. International journal of nursing studies, 44(3), 457-466.

  • WHO (2013). Europäischer Aktionsplan für psychische Gesundheit, 1-27. Heruntergeladen am 12.08.2015 von http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/195218/63wd11g_MentalHealth-2.pdf

Demenzdiagnostik als interdisziplinäre Aufgabe

Marion Reichert Hutzli, Leitende Ärztin ambulante Alterspsychiatrie, Luzerner Psychiatrie Prof. Dr. Thomas Nyffeler, Chefarzt Neurorehabilitation, Luzerner Kantonsspital

Im Alter kommen die biologischen Systeme des Menschen früher oder später an ihre Grenze. Wo ist die Grenze zum normalen Alterungsprozess? 

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2002 eröffnete die Luzerner Psychiatrie (lups) ihre Memory Clinic in Sursee. Beginnend mit einem Neuropsychologen und einem kleinen Arztpensum, entwickelte sich die Memory Clinic in den nächsten Jahren zu einem wichtigen Ansprechpartner in der Region. Sie verzeichnete einen stetigen Zuwachs auf derzeit etwa 450 Erst- und Folgeuntersuchungen pro Jahr.

Schnell wurde klar, dass eine Demenzabklärung mehr ist als eine einfache Untersuchung. Während in vielen Fällen eine Abklärung in der Hausarztpraxis genügt, müssen in unklaren Fällen oder bei Früherkrankten weiterführende Abklärungen durch unterschiedliche Fachdisziplinen stattfinden.

Das Kernstück einer Demenzabklärung ist die ausführliche neuropsychologische Untersuchung. Diese wird ergänzt durch eine psychiatrische und neurologische Untersuchung, eine Bildgebung mittels MRT, Blutwerte und in Zweifelsfällen weiteren Massnahmen wie PET oder Liquordiagnostik. 

Eine gelungene Demenzdiagnostik braucht ein Expertenteam

Bereits seit einigen Jahren besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Luzerner Kantonsspital (LUKS). Seit September 2016 bietet die Memory Clinic Zentralschweiz ihre Dienste in Partnerschaft mit der Neurorehabilitation des LUKS an.

Demenzerkrankungen und ihre Ursachen sind vielfältig, die Differentialdiagnostik ist komplex. Die 10% behandelbaren Demenzen herauszufiltern, ist eine anspruchsvolle Aufgabe. Affektive Symptome wie Stimmungsveränderungen, Ängste, Gereiztheit oder Apathie treten oft schon zu Beginn auf. Deren Behandlung und Abgrenzung zu Depressionen fordern psychiatrische Kompetenzen. Häufige neurologische Symptome müssen beurteilt und zum Beispiel Erkrankungen aus dem Parkinsonspektrum ausgeschlossen werden. So können auch komplexe Fragestellungen beantwortet und seltene Demenzerkrankungen erkannt werden.

Die Partnerschaft zwischen LUKS und lups hat weitere Vorteile: Mit der Radiologie des LUKS wurde die Zusammenarbeit intensiviert. Die Einführung von Standardprotokollen für die Bildgebung und die Vereinheitlichung der neuroradiologischen Beurteilung haben zur Qualitätssteigerung der Abklärungen beigetragen. 

Vom Austausch profitieren Patienten wie Fachpersonen

Die Vermittlung der Diagnose und die erste Beratung der Familie ist die zweite Kernkompetenz. Die Information der Betroffenen und ihrer Familien über die Ergebnisse der Untersuchungen benötigt Fingerspitzengefühl und Kompetenzen in Gesprächsführung und systemischem Arbeiten. Und die Information benötigt Zeit – die überall, besonders aber in Arztpraxen, ein knappes Gut ist.

Studien zeigen, dass die Belastung der Angehörigen häufig mit demenzassoziierten Verhaltensstörungen zusammenhängt. Deren Behandlung kann entscheidend zur Lebensqualität von Betroffenen und ihrem Umfeld beitragen. Daher begleitet die Memory Clinic Zentralschweiz diese Familien und bietet individuelle Gespräche, Informationen, Schulungen sowie medikamentöse Beratungen zur Krankheitsbewältigung an.