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Ausgabe 2017/4 Integrierte Versorgung am Lebensende

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Rückblick auf das fmc-Interview 3/2017: Vergütungssysteme – der richtige Mix macht es aus


Jörg Fritschi, Hausarzt in Obernau, ist erstaunt, dass Urs Brügger im fmc-Interview 3/2017 zwar die Vor- und Nachteile von einzelnen Vergütungssystemen skizziert, dann jedoch den logischen Schritt, die beiden Vergütungsformen zu kombinieren, nicht vollzieht.


Urs Brügger

Der Luzerner Arzt bezieht sich dabei auf die Budgetmitverantwortung von Ärztenetzen, die in der Schweiz seit vielen Jahren erfolgreich praktiziert wird: Diese bringt die Einzelleistungsvergütungen des Arztes mit den Kopfpauschalen seines Ärztenetzes zusammen und gleicht so die Nachteile der beiden Systeme nachweislich aus (Einzelleistungsvergütungen begünstigen die Überversorgung, Pauschalen die Unterversorgung).

Urs Brügger, Leiter des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie, nimmt dazu wie folgt Stellung: Ich bin mit Jörg Fritschi einverstanden, dass es nicht das eine ideale Vergütungssystem gibt, sondern ein Mix oder eine Kombination die beste Lösung darstellt. Die Budgetmitverantwortung von Ärztenetzen ist dafür ein gutes Beispiel. Allerdings läuft dieses Instrument in der Regel auf eine Bonus-Vereinbarung zwischen Krankenversicherer und Ärztenetz hinaus, bei der aus meiner Sicht die Anreizwirkung eher limitiert ist.

Das Instrument der Budgetmitverantwortung scheint mir besonders für Hausarztnetze geeignet, die als Gatekeeper auch eine Steuerungsfunktion haben. Um den stationären Bereich besser zu integrieren, sehe ich eher die Komplexpauschalen als vielversprechendes Instrument. Diese eignen sich besonders für operative Eingriffe, für die man für den gesamten Behandlungsprozess über die gesamte Versorgungskette hinweg eine Pauschale vereinbart. Das wären dann eine Art erweiterte DRG.

Ebenso denkbar sind sie für akute medizinische Episoden oder sogar für chronische Krankheiten, wenn man eine feste Vergütungssumme über die Zeit festlegt. Man könnte beispielsweise für einen Schizophrenie-Patienten mit einem bestimmten Schweregrad eine fixe pauschale pro Monat vereinbaren. Solche Modelle würden die Integration der Versorgung stärken und gäben den Anreiz, teure stationäre Aufenthalte zu vermeiden. Vermutlich wäre die einheitliche Finanzierung des ambulanten und stationären Bereichs die Voraussetzung dafür, dass solche pauschalierte Vergütungsmodelle praktikabel wären.




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Claas HüttenrauchWie wird das Gehalt des Leiters des Departement Gesundheit an der Berner Fachhochschule ab 2018 für Herrn Brügger bemessen? Erhält er selbst eine niedrige Grundpauschale und Boni für erbrachte Leistungen, die er anscheinend präferiert? Angemessen wäre
mehr anzeigen ...
hier analog präferierter Vergütungen vermutlich ein standardisierbar erbrachtes Arbeitsprodukt als Department-Leiter!?
Letztlich geht es bei Honorarstrukturen um angemessene Vergütung.

Problem der Tendenz von fmc mit dieser Positionierung ist, die Morbiditätslast bei der Ärzteschaft anzusiedeln, was per se als nicht akzeptabel angesehen werden muss.
Es handelt sich anscheinend um raffinierte cash-back Modelle: je weniger ins Krankenhaus eingewiesen wird, desto weniger wird das Honorar aus der capitation gekürzt.
Zudem sind in den USA diverse P4P-Vergütungssysteme gescheitert.

"Qualität lässt sich jedoch im Gesundheitswesen gar nicht vernünftig quantifizieren!" ist dagegen die Position des Ökonomen Mathias Binswanger.
Die wirklich grossen Fehlanreize wurden stationär mit der Einführung von DRG-Fallpauschalen in den Krankenhäusern gesetzt und sollen nun mit dem «Pay for Performance»-System (P4P) im ambulanten Bereich fortgeführt werden. Unter DRGs versuchen Krankenhäuser, mit entsprechenden Behandlungen möglichst hohe Fallpauschalen herauszuholen.

Binswanger beschreibt P4P-Effekte:
"...Privatisierten englischen Parkwächter in England, die nach der Anzahl ausgestellter Strafzettel entlohnt wurden, stiegen sofort in ein Wettrennen ein um die meisten ausgeteilten Knöllchen. Bei P4P in den anglo-amerikanischen Ländern reagieren Ärztinnen und Ärzte auf perverse Anreize damit, dass sie immer mehr unnötige Untersuchungen durchführen und vorschnell Medikamente verschreiben, weil das zu mehr gemessener «Qualität» führt.

In den USA und in Grossbritannien hat man lange Erfahrungen mit beiden Vergütungssystemen.
Vor allem in den USA sind die Gesundheitsausgaben trotz dieser «Wettbewerbselemente» explodiert.
Das hat damit zu tun, dass die Ärzte dazu animiert werden, möglichst viel Geld aus dem System herauszuholen.
Qualitätsbemessung ist bei HMO und ambulanten Versorgungsnetzen zentral, die heute mehrheitlich mit Capitation-Modellen arbeiten.
Die Vergütung erfolgt dabei über (risikobereinigte) Kopfpauschalen, wobei die behandelnden Ärztinnen und Ärzte das wirtschaftliche Risiko mittragen.
Capitation setzt dabei ähnliche Anreize wie DRGs: Der beste Arzt ist derjenige, der möglichst wenig Zeit mit dem Patienten verbringt. Hier besteht die Gefahr einer Unterversorgung bei der individuellen Betreuung. Qualitätsindikatoren sind ja sinnvollerweise Ergebnis-Indikatoren,doch können sich diese in ihrer Anwendung schnell als problematisch erweisen.
Die Absurdität der Qualitätsmessungssysteme zeigt sich in Grossbritannien, wo in einem Programm des NHS nach aufwendigen Berechnungen in 8500 Hausarztpraxen mit 146 Qualitätsindikatoren als Resultat herauskam, dass die Ärzte im Durchschnitt 96,8 Prozent der maximal möglichen Punktzahl erzielten.
Die Messbarkeitsillusion qualitativer Leistungen, so Matthias Binswanger, Schweiz, zeige sich zB ganz praktisch in dem Problem, wie die Leistung eines Fußballspielers quantitativ bewertet werden soll und ob sich daran eine Aussage zu seiner Fussballspiel-Qualität treffen lässt...

Zwischen ärztlichem Handeln und dem Erfolg der Behandlung besteht häufig nur ein eher schwach ausgeprägter Zusammenhang.
Der Erfolg hängt auch wesentlich von der Disziplin der Patientinnen selbst ab.
Qualität bedeute im eigentlichen Sinne nach Binswanger Zuwendung und eine möglichst gute medizinische Betreuung, wenn jemand krank ist.
Der Alltag im Gesundheitswesen werde jedoch immer stärker von wirtschaftlichen Fragen dominiert.
Das Gesundheitspersonal müsse immer mehr Zeit aufwenden für Bürokratie und das Eintippen von Daten, und das im Zeichen der «Effizienz».
Für Patientinnen und Patienten fehle die Zeit. Dabei leide das, was die eigentliche Qualität ausmacht. ...

Vor 1 Monat 4 Tagen
1508339396
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