«Jedes Vergütungssystem hat auch Fehlanreize»

fmc-Interview 3/2017, 6. September 2017

Im Juni veröffentliche das fmc den Denkstoff Nr. 3 «Performance-orientierte Vergütungsmodelle 2025». Für Prof. Urs Brügger, Leiter des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie, ist der Bedarf an neuen Vergütungsansätzen unbestritten. Er plädiert für mehr Pauschalen und sagt gleichzeitig: «Das perfekte Vergütungssystem gibt es nicht ».

Herr Brügger, zahlreiche Experten kritisieren, dass die heutigen Vergütungssysteme wie Tarmed oder DRG primär die Menge belohnen. Was ist falsch daran? Das ist doch die Regel: bei der Anwältin, beim Gärtner, bei der Malerin.

Urs Brügger: Es gibt einen entscheidenden Unterschied zwischen dem Gesundheitssystem und Ihren Beispielen: Im Gesundheitswesen zahlt der Kunde respektive der Patient die Rechnung am Ende nicht selber. Ausserdem kann die Patientin oder der Patient nur sehr schwer einschätzen, was für sie oder ihn wirklich notwendig ist. Diese beiden Probleme, gekoppelt mit Vergütungssystemen, die Mengen belohnen, führen dazu, dass unser System insgesamt zu Überversorgung und Verschwendung tendiert. Das ist im Gesundheitswesen besonders problematisch, da es sich zum grössten Teil um einen solidarisch finanzierten Sozialversicherungsbereich handelt.

Als mögliche Alternativen zur Menge nennen Fachleute die Qualität oder Performance. Diese lassen sich aber kaum objektivieren. Taugen sie trotzdem als Grundlage für Vergütungen im Gesundheitswesen?

«Pay for performance» ist ein vielversprechender Ansatz und wird schon in verschiedenen Ländern angewendet. Allerdings konnten die Hoffnungen bisher kaum erfüllt werden. Die Probleme dabei: Die Outcome-Qualität, die wirklich relevant ist, lässt sich nicht richtig messen. Und Leistungserbringer neigen dazu, ihr Handeln auf die definierten Indikatoren auszurichten und anderes zu vernachlässigen…

…«Pay for performance» ist also gescheitert.

Nein, der Ansatz ist und bleibt richtig. Aber er muss weiterentwickelt und in Pilotprojekten getestet und evaluiert werden.

Vielleicht gibt es ja andere Alternativen: FDP-Nationalrat Matthias Jauslin hat im Juni ein Postulat eingereicht, in dem er die die Abschaffung des Tarmed und die freie Preisgestaltung zwischen Leistungserbringern und Versicherern ins Spiel bringt.

Das klingt im ersten Moment verlockend, kann aber nur erfolgreich funktionieren, wenn zentrale Voraussetzungen erfüllt sind: Als erstes müsste der Kontrahierungszwang aufgehoben werden. Dann müssten minimale Standards für Qualität, Versorgungslevel und Zugangsgerechtigkeit definiert werden – die sich auch überwachen lassen. Anderseits funktioniert das Gesundheitswesen nicht als richtiger Markt. Deshalb halte ich die freie Preisgestaltung zwar für interessant, aber für unser Gesundheitswesen ungeeignet.

Unbestritten ist: Neuartige Vergütungssysteme zu entwickeln und zu implementieren, ist aufwendig. Wie kann man Leistungserbringer dafür motivieren?

Der Bedarf an innovativen Vergütungssystemen ist eindeutig. Damit solche entwickelt, getestet, evaluiert und letztlich breit angewandt werden, braucht es als erstes Forschung und entsprechende Mittel dazu. Bei den Testläufen muss man die Leistungserbringer unter Umständen für den Mehraufwand entschädigen. Oder sie sind dadurch motiviert, dass sie Erfahrungen sammeln können mit dem System und besser vorbereitet sind, falls es breit eingeführt wird. Oder dass sie in die Entwicklung eingebunden werden und ihre spezifischen, praxisnahen Bedürfnisse einbringen können. Dass Leistungserbringer auch offen sind für neue Vergütungssysteme zeigt die fmCH, der Dachverband der Chirurgen: Sie hat die Fallpauschalen für ambulante Eingriffe ins Spiel gebracht.

Und die Versicherer? Einerseits scheint ihnen alles lieber zu sein als Einzelleistungsvergütungen. Anderseits bestehen Vorbehalte gegenüber jedem neuen Vorschlag: aufwendig zu rechnen, schwierig anzuwenden.

Die Versicherer könnten Forschungsvorhaben für neue Vergütungsmodelle unterstützen, namentlich mit Daten und bei Pilotläufen. Ausserdem könnten sie solche innovativen Vergütungsformen in Tarifverhandlungen einbringen und dafür sorgen, dass die Effekte evaluiert werden. Das wäre selbst dann hilfreich, wenn ein solcher Pilotlauf nur in kleinem Rahmen stattfindet. Markus Moser, der «juristische Vater» des KVG, weist immer wieder darauf hin, dass das Gesetz viel mehr Möglichkeiten bei den Tarifsystemen erlaubt als das, was wir heute sehen – namentlich bei pauschalierten Modellen.

Im fmc-Denkstoff «Performance-orientierte Vergütungsmodelle 2025» schreibt SAMW-Präsident Daniel Scheidegger: «Eigentlich müssten wir als Bürger, Krankenversicherte, Patienten die Initiative ergreifen und neue Systeme verlangen.» Ist das realistisch?

Es ist im Interesse aller Patienten, dass wir neue Vergütungsmodelle mit besseren Anreizen haben. Die direkten Einflussmöglichkeiten der Betroffenen sind zwar beschränkt, aber ihre Repräsentanten sind die Politiker. Die Politik sollte also dafür sorgen, dass die Rahmenbedingungen für neue Vergütungssysteme, zum Beispiel performance-orientierte, verbessert werden.

Wenn Sie auf der grünen Wiese ein Vergütungssystem für medizinische Leistungen gestalten könnten: Wie würde das aussehen?

Das perfekte Vergütungssystem gibt es nicht; alle Systeme haben auch Fehlanreize. Zudem sollte als erstes die Finanzierung vereinheitlicht, also die Trennung in ambulant und stationär aufgehoben werden. Meinem Ideal am nächsten kommt ein Mix aus verschiedenen Vergütungssystemen. Für vielversprechend halte ich Komplexpauschalen, im Prinzip also Fallpauschalen über die gesamte Behandlungskette und somit verschiedene Leistungserbringer hinweg. Auch könnte man für chronisch kranke Menschen Jahrespauschalen einführen, am besten kombiniert mit Mehrjahresverträgen, da Verhaltensänderungen oft erst nach einem oder zwei Jahren kostenwirksam werden. Damit sollten die häufigsten Behandlungen und Krankheitsbilder mit dem höchsten Ressourcenverbrauch abgedeckt werden. Auf jeden Fall müssen solche Systeme mit Instrumenten zur Qualitätssicherung gekoppelt werden, sonst fehlt die Akzeptanz. Schliesslich würde ich einen Teil der Leistungen, weil es einfach praktikabel ist, als Einzelleistungen beibehalten. In jedem Fall sollte ein Vergütungssystem als lernendes System ausgestaltet sein und sich den technischen und organisatorischen Entwicklungen im Gesundheitswesen anpassen.

Sie stehen ab 1. Januar 2018 dem Departement Gesundheit an der Berner Fachhochschule vor. Wie wird die Integrierte Versorgung von Ihrer neuen Aufgabe profitieren?

Ich bin überzeugt, dass alle dort vertretenen Professionen – Pflege, Physiotherapie, Hebamme und Ernährungsberatung – entscheidende Rollen in der integrierten Versorgung spielen, indem sie zunehmend auch koordinierende Aufgaben übernehmen können: Advanced Practice Nurses zum Beispiel bei der Betreuung von komplexen, chronisch kranken Patienten, Hebammen bei der Betreuung rund um die Geburt. Und Bewegung und Ernährung sind entscheidende Faktoren sowohl für Gesundheitsförderung und Prävention als auch für Behandlung und Bewältigung von Krankheit. Wenn wir also diese Gesundheitsberufe stärken, stärken wir die integrierte Versorgung.

 

Denkstoff Nr. 3: Performance-orientierte Vergütungsmodelle 2025

Darin sind sich fast alle einig: Bei den Vergütungsformen für Behandlung und Betreuung von Patienten besteht Handlungsbedarf – und zwar dringend. Denn die Nachteile der heutigen Systeme sind kaum mehr tragbar. Ebenso klar ist die Stossrichtung der notwendigen Reformen: Die Vergütungen sind konsequent auf Performance auszurichten und sollen ganze Populationen oder Behandlungsprozesse umfassen. Nur so wird die Versorgung der Patienten endlich besser koordiniert und integriert. Der fmc-Denkstoff Nr. 3 stellt vier verschiedene Modelle vor, die zudem kombinierbar sind. Die Publikation kann von der fmc-Website heruntergeladen werden. Gedruckte Exemplare sind kostenlos beim fmc erhältlich (info@fmc.ch).

 

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Interview

Das Interview führte Urs Zanoni, MPH