Integrierte Versorgung – was wissen wir über unsere Qualität?

Dr. med. Felix Huber, Allgemeine Innere Medizin FMH, Präsident mediX


Wie viel gesichertes Wissen haben wir zum Qualitätsgewinn durch Integrierte Versorgung? Ein Überblick über die aktuelle weltweite Studienlage und hiesige Initiativen im Bereich der Qualitätsdokumentation in der ambulanten Medizin.


Seit der Debatte um die Managed-Care-Vorlage im Juni 2012 wissen wir es selbst von den Gegnern der Vorlage: Integrierte Versorgung bietet eine hervorragende Qualität. Jeder Parlamentarier ist heute felsenfest davon überzeugt, dass in Ärztenetzen eine bessere Qualität der medizinischen Leistungen erbracht wird als im konventionellen System. Aber können wir das beweisen?

Wir haben bei den Ärztenetzen in der Schweiz eine grosse Varianz bei der Qualitätsarbeit und Qualitätsdokumentation. Einige führende Netze haben den guten Ruf der Integrierten Versorgung geprägt. Was wissen wir über unsere Qualität? Es gibt einige Studien, die eine bessere Qualität in der Integrierten Versorgung nachweisen.

Chronic Care Management

Peter Berchtold stellte für die Debatte um die MC-Vorlage 2012 eine systematische Review zur Bewertung der internationalen Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit der Integrierten Versorgung auf Behandlungs- und Betreuungsqualität bei chronischen Patienten zusammen. Integrierte Betreuung hat einen positiven Effekt auf die Qualität der Patientenbehandlung. Insbesondere für den patientenbezogenen Outcome (Lebensqualität, Patientenzufriedenheit, krankheitsspezifische Symptome) schneidet die Integrierte Betreuung bei Patienten mit Diabetes, chronischer Herzkrankheit und Lungenerkrankung besser ab. Die Resultate waren also da, wenn auch im Ausmass eher bescheiden. Spezifische Schweizer Daten dagegen existierten schlichtweg nicht.

Qualitätszirkel und Guidelines

Ebenfalls 2012 zeigte Peter Berchtold in seinem Obsan-Bericht die Bedeutung der Guideline-Arbeit in Schweizer Ärztenetzen auf: 20 von 67 Ärztenetzen nutzen Guidelines, die sie in den Qualitätszirkeln weitgehend selbst erarbeiten oder modifizieren. Interessanterweise bewerten Ärzte in ärzteeigenen Netzen den Nutzen aus Guidelines höher als die Kollegen in kasseneigenen Netzen. Der wahrgenommene Nutzen und die Umsetzung in der täglichen Praxis hängen zudem von der Anzahl besuchter Qualitätszirkel pro Jahr und dem eigenen Engagement bei der Erarbeitung ab. Ich persönlich sehe die konsequente und kontinuierliche gemeinsame Guideline-Arbeit als eine Kernaufgabe für die laufende Qualitätsoptimierung in der Integrierten Versorgung an.

Bessere Versorgung der polymorbiden Patienten

Oliver Reich und Oliver Senn haben im August 2014 die bisher wohl wichtigste Studie zur Qualität in Schweizer Ärztenetzen publiziert: Sie fanden in Ärztenetzen in der Schweiz eine viel tiefere Prävalenz von potentiell ungünstigen Medikationen (potentially inappropriate medication, PIM) als im konventionellen System. PIMs führen zu signifikant mehr unerwünschten Ereignissen wie Hospitalisationen. Die Autoren folgern, dass Ärztenetze in der Schweiz die Voraussetzungen für eine Verbesserung in der Medikation schaffen. Und wie schaffen sie das? Durch Auswahl der richtigen und motivierten Ärzte, die sich über die Inhalte ihrer Arbeit regelmässig austauschen und den Anreiz zur besseren Koordination bei der Behandlung chronisch kranker Menschen bekommen.

Das sind substantielle Qualitätsnachweise. Weitere solche Studien mit grossen Datensätzen sind in Bearbeitung. Wie steht es mit dem eigenen Qualitätsnachweis in den Ärztenetzen?

Qualitätsnachweise

Viele Ärztenetze lassen ihre Qualität von externen Auditoren überprüfen. Allen voran hat EQUAM seit 1999 hunderte von Praxen vornehmlich in Ärztenetzen zertifiziert und in einen laufenden Qualitätsprozess eingebunden. Weitere Initiativen sind der Mehrfacharzt von Argomed, QBM von der VEDAG und qualimednet von medswissnet, die sich in der Q-Initiative gegenseitig unterstützen. Sanacare führt ein eigenes Qualitätslabel über SQS. Die Integrierte Versorgung leistet also Pionierarbeit bei der Qualitätsdokumentation in der ambulanten Medizin. Aber auch hier sind es einige wenige hochmotivierte Netze und Praxen, die exemplarisch voranschreiten.

Kultur des Gemeinsamen

Mit den Ärztenetzen etabliert sich langsam und stetig eine neue Kultur des Gemeinsamen, des Teamplayers. Die strukturierte Qualitätszirkelarbeit ist wohl der wichtigste Beitrag zur laufenden Optimierung unseres Handelns. In den letzten Jahren haben viele Netzwerke auch mit Qualitätszirklen für MPAs begonnen. Mit diesen MPA-QZ und der Möglichkeit zur Zusatzkompetenz in Schulungsprogrammen für chronische Patienten (Diabetes etc.) könnten sich die MPAs vermehrt zu verantwortungsbewussten CoTherapeutinnen entwickeln.

Die Qualitätsarbeit bei mediX

Zentraler Punkt sind die wöchentlichen bis zweiwöchentlichen QZ. Diese QZ sind vorbereitet, moderiert, protokolliert und themenbezogen. Sie lassen genügend Zeit für Fragen aus der Sprechstunde und für die Besprechung von Critical Incidents. Jährlich werden 10 bis15 neue oder revidierte eigene Guidelines in an allen QZ vernehmlasst. Wichtige Inhalte aus den Guidelines werden für die Patienten in aktuell 17 Gesundheitsdossiers aufbereitet. Alle Inhalte sind öffentlich: www.medix.ch. mediX entwickelt bei den häufigsten Indikationen einen Therapiekonsens und analysiert das Verschreibungsverhalten der einzelnen NetzärztInnen.

Fazit: Bei den Ärztenetzen der Integrierten Versorgung in der Schweiz lässt sich eine grosse Varianz bezüglich verbindlicher Auflagen, Strukturen, Innovationsfreudigkeit und Qualitätsnachweisen feststellen. Die Integrierte Versorgung in der Schweiz hat sich in den letzten 25 Jahren ganz langsam von unten nach oben entwickelt. Befördert durch das KVG 1996 und einen laufend verbesserten Risikoausgleich wächst die Anzahl verbindlicher und hochstrukturierter Netze laufend und parallel dazu die Anzahl Versicherter, die sich in einer solchen Arztpraxis behandeln lassen. Noch sind die tieferen Prämien das Hauptmotiv für die meisten Versicherten, in ein solches Modell zu wechseln. In Zukunft sollte es immer mehr auch ein Qualitätsmotiv werden – Ärztenetze sollten vermehrt in einen Qualitätswettbewerb eintreten und ihr Markenimage aufbauen.




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