Ein Plädoyer für Koordinationsstellen in der vertikalen Integration von Leistungserbringern

Dr. med. Felix Nohl, Leitender Arzt Innere Medizin Spital Netz Bern, Prof. Dr. med. Hans-Peter Kohler, Chefarzt und Klinikleiter Spital Ziegler


In der Medizin sind definierte Patientenpfade sowohl für den Grundversorger wie auch für den Spitalmediziner äusserst wichtig. Dazu gehören klare Ansprechpartner entlang dieser Pfade, zu denen ein niederschwelliger Zugang jederzeit möglich ist. Dies ist insbesondere von Bedeutung, wenn ältere, polymorbide Patientinnen und Patienten mit gemischten und oftmals unklaren Krankheitsbildern notfallmässig hospitalisiert werden müssen. Hier ist die Zuweisung zu einem Generalisten vordringlicher als die Zuweisung an einen Organspezialisten.


Die stationäre Medizin ist immer mehr durch eine Spezialisierung geprägt mit abgegrenzten Verantwortungs- und Zuständigkeitsbereichen unter den Spitalärzten. Damit kommt einer Koordinationsstelle in der vertikalen Integration von Leistungserbringern entlang der Behandlungskette zentrale Bedeutung zu. Im ambulanten Bereich sind die Hausärztinnen und Hausärzte die wichtigsten Koordinatoren, im stationären Bereich braucht es diese Funktion jedoch genau so. Dazu kommt, dass ein abgestuftes und dadurch wirtschaftliches Versorgungsmodell im Rahmen der DRGs (Diagnosis Related Groups; deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen) und den immer häufigeren Capitation-Modellen in der Grundversorgungs-Praxis zunehmend gefragt ist. Die Leistung soll dort erbracht werden, wo sie am wirtschaftlichsten und mit bester Qualität erbracht werden kann.

Nicht jeder stationäre Leistungserbringer muss medizinisch alles einschliesslich den Koordinationsaufgaben abdecken können. Die Grundversorgung (und die erweiterte Grundversorgung) soll durch einen Grundversorgungs-Leistungserbringer, die spezialisierte bis hochspezialisierte Medizin durch einen Organspezialisten erbracht werden. Die Zusammenarbeit dieser zwei unterschiedlichen stationären Leistungserbringer und dem Hausarzt muss jedoch koordiniert erfolgen, dafür braucht es die bereits erwähnte Koordinationsstelle.

Was ist die Aufgabe einer solchen Koordinationsstelle im Spital? Und wer kann als Koordinator eingesetzt werden? Diese wichtige Aufgabe können am besten breit ausgebildete Internisten (im angelsächsischen Raum auch «hospitalists» genannt) übernehmen. Ihre Partner sind die zuweisenden Hausärzte, welche ihre Patientinnen und Patienten am besten kennen, aber auch die Angehörigen, die Sozialdienste und Case-Manager bis hin zu den Versicherern, welche an einer koordinierten und dadurch kostengünstig eingesetzten Diagnostik und Therapie ebenfalls interessiert sind. Die Zusammenarbeit dieser verschiedenen Anspruchsgruppen umfasst eine frühe Zielformulierung und ebenfalls eine frühe Austrittsplanung nach Hause oder in eine nachgelagerte Institution, z.B. eine Rehabilitationsklinik oder ein Pflegeheim.

Eine fehlende Abstimmung und Koordination beim Spitaleintritt führt unweigerlich zu einer Diskontinuität im Behandlungsprozess und steht einer wirtschaftlichen und qualitätsorientierten Behandlung des Patienten und dessen Bedürfnissen im Wege. Die Verantwortung in der Patientenbetreuung sollte möglichst einheitlich und nicht fragmentiert erfolgen. Je mehr Leistungserbringer pro Patient innerhalb eines Spitals involviert sind, desto weniger kann der einzelne Spezialist den gesamten Fall und die verursachten Gesamtkosten überblicken und den «Fall» wirtschaftlich führen. Durch interne Leistungsverrechnungen wird zwar versucht, die einzelnen erbrachten Leistungen möglichst gerecht untereinander abzugelten, aus Sicht des Spitals und der Gesamtunternehmung ist jedoch allein der fixe, je nach Codierungsqualität erwirtschaftete Gesamt-DRG-Betrag von Bedeutung.

Eine unzureichende Koordination von diagnostischen und therapeutischen Massnahmen im stationären wie im ambulanten Bereich führt unweigerlich zu Kostensteigerungen im Gesundheitswesen, da bei fehlender Koordination nicht immer das «nur» medizinisch Notwendige an Leistungen erbracht wird. Die zuweisenden Grundversorger sind an einem solchen koordinierten Einsatz von Ressourcen im stationären Bereich zweifellos und berechtigt auch aus monetären Gründen interessiert. Globalbudgets mit Capitation erfordern einen koordinierten Einsatz von diagnostischen und therapeutischen Massnahmen.

Eine solche «Koordinationsstelle» resp. eine Koordinationsfunktion könnte am besten die Allgemeine Innere Medizin oder die Allgemeinchirurgie übernehmen, wie schematisch in Abb.1 dargestellt.

Der Hausarzt weist den Patienten direkt in die «fallführende» Grundversorgungseinheit ein, er formuliert die Problematik und stellt allfällig durchgeführte Vorabklärungen zur Verfügung. Die Grundversorgereinheit koordiniert die nötigen Weiterabklärungen in Zusammenarbeit mit den Spezialisten und erstellt am Ende der Hospitalisation eine Diagnoseliste unter Einbezug aller erhobenen Befunde. Nach erfolgter telefonischer Rückmeldung an den Hausarzt erfolgt die Entlassung des Patienten und die ambulante Nachbetreuung im hausärztlichen Umfeld.




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Danielle SchreiberWie wär's mit Kommunikation ZWISCHEN DEN SPEZIALISTEN? Das Diagramm erinnert mich an zerstrittene Parteien, die nur über ihre Anwälte kommunizieren können - welch Informationsverlust! In Ihrem Diagramm fehlen ganz wichtige Pfeile, Herr Professor

Vor 2 Jahren 6 Monaten
1413491596
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