Qualität ist käuflich – kaufen wir sie!

Dr. med. Daniel Flach, Allgemeine Innere Medizin FMH, Localmed/City Notfall


Es geht um Qualität – aber es geht auch um Geld. Praktisch alle Erfolge auf dem Weg zu einem optimierten Gesundheitssystem sind mit sogenannten Incentives für die Leistungserbringer verbunden. Wie liesse sich das System der käuflichen Qualität auch in der Schweiz flächendeckend einführen?


Blickt man über die letzten Jahrzehnte zurück, lässt sich festhalten: Im Grunde befindet sich jeder, der über das Gesundheitswesen philosophiert, auf dem Weg zu einer optimierten, sprich integrierten Patientenversorgung. Je nach Zusammensetzung der Diskussionsrunde gleicht der Weg eher einer Autobahn, so vielseitig sind die Ideen und Projekte. Auf dieser Autobahn fliesst aber leider kein richtig grosser Strom. Vielmehr herrschen da gutschweizerische A1-Verhältnisse – und die Bewegung liegt im dezenten Stau. Unzählige Publikationen sind zum Thema Qualitätsverbesserung und Integrierte Versorgung erschienen, unzählige Kongresse wurden abgehalten. Heute heisst die Bewegung nicht mehr Managed Care, sondern Integrierte Versorgung. Ausser diesem Namenswechsel sind übers Ganze gesehen in der Schweiz die Diskussionspunkte aber immer dieselben geblieben.

Dennoch lässt sich im Überblick der eine oder andere Erfolg erkennen. Schaut man etwas genauer hin, dann zeigt sich, dass praktisch alle mit sogenannten Incentives für die Leistungserbringer verbunden sind. Zum Beispiel konnte im Rahmen der Grundversorgung in England in den Jahren 1998 bis 2007 eine enorme qualitative Verbesserung nachgewiesen werden (Campbell, NEJM 2009). Die Qualitätsunterschiede in der Behandlung zwischen den verschiedenen Ärzten haben sich über die untersuchten Jahre deutlich, wenn nicht sogar dramatisch vermindert (Doran et al, Lancet 2008). Was war geschehen? Es war Managed Care im wortwörtlichen Sinne. Care wurde gemanagt, indem ein Management die für die Behandlung Verantwortlichen gezielt bezahlte. Die Einführung und Anwendung von spezifischen Guidelines brachte den den Ärzten Geld. Die Frage, wieso dies überhaupt notwendig ist, da der Arzt ja sowieso im Sinne des Patienten handelt, sei hier dahingestellt. Aber es hat funktioniert. Die Patienten wurden, gemessen an harten Parametern, klar besser behandelt. Qualität in der Grundversorgung, zeigte sich, ist käuflich.

Ob eine solche Massnahme in der Schweiz flächendeckend möglich ist? Und muss das Handeln ebenfalls erkauft werden oder stellt sich die Qualität von selber ein? Wie Kurt Hess in der Schweiz nachweisen konnte (Hess, SÄZ 2012), werden Massnahmen zur kontrollierten Qualitätsverbesserung vor allem in organisierten Ärztenetzwerken umgesetzt. Dabei hat der Organisationsgrad einen klaren Zusammenhang mit dem Vorhandensein und vor allem der Anwendung von Guidelines. Die Qualität als Gesamtheit der Eigenschaften, die die ärztliche Behandlung charakterisieren, kann, wie das Beispiel aus England zeigt, nachweislich gefördert werden.

Aber auch in der Schweiz sind in fast allen Fällen Geldwerte im Spiel. Viele Ärzte lassen sich (erst) bewegen, wenn Strukturen dies verlangen und der Aufwand zugunsten des Patienten entschädigt wird. Ärztenetzwerke erarbeiten Qualitätskriterien, Guidelines, Behandlungskonzepte, Medikamentenlisten und diskutieren übers Zusammenarbeiten. Motivierend verbergen sich dahinter aber oft Verträge mit Krankenkassen, die im Rahmen der Hausarztmodelle von den Ärzten konkrete Projekte fordern, damit Steuerungsbeiträge bezahlt werden.

Wenn dies tatsächlich so ist, und meine Erfahrung mit vielen Ärztenetzen legt diese Vermutung nahe, dann stellt sich die Frage, wieso wir nicht klar und offen zu dieser Tatsache stehen und das System der käuflichen Qualität flächendeckend einführen?

In unserem föderalistischen System mit den im Gesundheits- und Sozialsystem unterschiedlichsten Kostenträgern ist eine solche Veränderung schwierig zu realisieren. Sie müsste aber ernsthaft erwogen werden, wollen wir Prozesse und Qualität in der Integrierten Versorgung nachhaltig verbessern und in der vertikalen Behandlungskette verankern.

Als Arzt sind mir Einwände gegen die Anwendung von Guidelines wie die Bewahrung der Behandlungsfreiheit und die Individualität der Patienten, die sich nicht in Prozessen abbilden lässt, sehr vertraut und auch nachvollziehbar. Und dennoch ist mir die qualitativ hochwertige Behandlung der Patienten das grösste Anliegen.

Die Qualität ist käuflich. Kaufen wir sie! Einen Versuch wäre es in der Schweiz doch wert. Jetzt müssen wir nur noch jemanden finden, der sie auch bezahlt.




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Stefan FunkZitat: "Jetzt müssen wir nur noch jemanden finden, der sie auch bezahlt."
Nachdem wir schon bei den Tarmedhonoraren seit Jahren hingehalten werden und der Bundesrat die Hausärzte nur zu Lasten der Spezialisten ein klitzekleinwenig besser stellen
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wollte, sehe ich da erhebliche Schwierigkeiten. Die Argumentationskette: Wenn IHR (wer überhaupt ? Die Kassen, die Patienten ?) besser behandelt werden wollt, dann müsste IHR auch besser zahlen ?
Das würde ja implementieren, dass wir schon jetzt besser KÖNNTEN, es aber aus monetären Gründen nicht WOLLEN !
Den Stiefel ziehe ich mir nicht an. Er passt nicht.
Mag ja sein, dass die Prävention und die konsequente Arbeit an Lifestyleänderungen (Rauchen, Sport Essen) etwas bewirkt, aber dafür wird es kein wirklich messbares Geld geben.
Interessant für die Kostenträger sind starre Behandlungsschemen, die eine Reduktion der Kosten zur Folge haben. Dann ist eben nicht mehr JEDES Statin recht, sondern nur noch Simvastatin-XY Pharm und Crestor ist draussen. DAS würde den Kassen Geld sparen, das sie dann TEILWEISE wieder an diejenigen, die das Geld einsparen, ausschütten.
Eine Preisspirale nach unten wie bei der Deflation. Am Ende stehen Budgets und Staatsmedizin wie in Deutschland. Nein Danke das möchte ich nicht.

Klar ist, dass eine integrierte medizinische Versorgung notwendig ist. Sie ist nicht zum Nulltarif zu haben. Wenn dabei auch noch eine bessere Qualität abfällt, dann gerne, aber die o.g. Argumentationskette (mehr Geld = mehr Qualität) finde ich nicht hilfreich.

Vor 2 Jahren 5 Monaten
1413451685
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