Fehlanreize ausmerzen statt neue Anreize schaffen

Prof. Volker Amelung, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care


Gewohnt souverän und kompetent rundete Prof. Volker Amelung das fmc-Symposium 2017 ab. Seine drei zentralen Erkenntnisse: Bei der Digitalisierung das Augenmass wahren. Die medizinische Versorgung mit der sozialen Versorgung zusammenbringen. Und vor allem: «Wir konzentrieren uns zu stark darauf, neue Anreize zu schaffen, und kümmern uns zu wenig darum, Fehlanreize zu eliminieren.»


Prof. Volker Amelung

Das erste Thema: die Digitalisierung

Man kann fasziniert sein davon, was wir heute über Watson gehört haben. Man kann berauscht sein von den Zahlen und den Möglichkeiten, die auf uns zukommen. Man kann sich aber auch fragen: Habe ich das Gleiche nicht schon vor fünf Jahren gehört? Was ist neu? Steht jetzt wirklich der Durchbruch bevor?

Es bleibt ambivalent. Und der folgende Satz bringt es ziemlich genau auf den Punkt: «Wie schnell ist nichts passiert!?» Die Potenziale von eHealth und Big Data kennen wir seit vielen Jahren. In Deutschland ist die elektronische Patientenakte seit 2003 gesetzlich verankert. In die Praxis haben es gerade mal zwei Testregionen geschafft – und die sind erst noch am Kämpfen. Der Vorsitzende der Monopolkommission, Achim Wambach, spricht sogar vom Gesundheitswesen als «unterdigitalisierter» Branche. Doch weshalb nutzen wir die digitalen Potenziale nicht so, wie wir sie nutzen könnten? Mögliche Gründe dafür sind: 

  • Geringer Handlungsdruck
  • Keine Transparenz
  • Quasi-Monopole als Folge von Bedarfsplanung und beschränktem Marktzutritt
  • Der Status Quo ist für viele angenehm – man möchte nicht aus der Komfortzone.

Was zur Frage führt: Welches könnten die Treiber sein, damit der Handlungsdruck zunimmt? Hier eine Auswahl:

  • Wir geben reichlich Geld ins System – à la Obamacare – und kurbeln damit auch die Wirtschaft an.
  • Die Techniker Krankenkasse, die grösste in Deutschland, hat soeben eine Kooperation mit IBM abgeschlossen, um eine eigene elektronische Krankenakte zu entwickeln.
  • Der Druck kann von den Leistungserbringern kommen, indem zum Beispiel Ärztenetze eigene Lösungen entwickeln.
  • Oder er kann von den Bürgern und Patienten kommen, die Produkte von Grossunternehmen wie Apple oder Google vermehrt nutzen.

Das zweite Thema: die Integrierte Versorgung

Hier geht es um die Weiterentwicklung der horizontalen und vertikalen Integration. Am Anfang standen die Ärztenetze mit ihrer horizontalen Vernetzung. Entstanden aus dem Bedürfnis, die eigenen vier Wände zu verlassen, mit Kolleginnen und Kollegen zusammenzukommen, ein Wir-Gefühl aufzubauen, Erfahrungen zu teilen und zu bündeln. Wenn das sogar beiträgt, wirtschaftlich besser da zu stehen, umso besser.

Der Ausgangspunkt für die vertikale Integration, also die Bildung von Wertschöpfungsketten – zum Beispiel für Diabetes- oder Schlaganfall-Patienten – ist ein völlig anderer. Hier geht es um Produktgestaltung: Wie kann ich Wertschöpfungsketten optimieren? Beim Schlaganfall-Patienten reicht diese von der Einweisung über die Akut-Phase, die Rehabilitation, die Reintegration in den Alltag bis zur Tertiärprävention, also die Verhinderung eines neuerlichen akuten Ereignisses. Etwas platt ausgedrückt, ist es wie das Gestalten einer Pauschalreise, also die Frage: Wie müssen die einzelnen Teile zusammengefügt werden, damit etwas Sinnvolles, Ganzheitliches entsteht, das möglichst viele Bedürfnisse abdeckt und erst noch erschwinglich ist? Oder aufs Gesundheitswesen übertragen: das ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweist.

Wichtig dabei: Es braucht nicht horizontale oder vertikale Integration. Es braucht beides – die horizontale Vernetzung ist eine wichtige Voraussetzung für die vertikale.

Wir haben in Deutschland oder der Schweiz vielleicht die Hälfte des Weges zu einer besseren Integration zurückgelegt. Was auf der zweiten Hälfte relevant sein könnte, erfuhren die Teilnehmer der jährlichen Studienreise von BMC und fmc vor ein paar Wochen in Schottland: Entscheidend für die Gestaltung des Gesundheitssystems und damit auch die Integrierte Versorgung ist die grundsätzliche Haltung der wesentlichen Akteure. Ohne eine gemeinsame Zielsetzung, die dort plakativ mit «We have to care for each other» umschrieben wird, können keine tragfähigen Strategien entwickelt werden. Der zweite zentrale Punkt: Die medizinische und die soziale Versorgung gehen Hand in Hand und werden in einem Budget abgedeckt – health and social care. Darin enthalten ist ein starker Fokus auf den Ausgleich von sozialen Ungerechtigkeiten.

Das dritte Thema: Möglichkeiten zur Förderung der Integration

Die entscheidende Frage hier: Weshalb braucht es überhaupt Förderung? Wo doch klar ist, dass es nichts Günstigeres gibt als gute Versorgung und nichts Teureres als schlechte. In anderen Branchen würde man sagen: Wir können uns schlechte Qualität gar nicht leisten. Gewiss, hohe Qualität kostet. Doch das Thema wird gerne hochgespielt, um davon abzulenken, dass Qualität etwas verlangt, das längst nicht allen genehm ist: Transparenz. Hinzu kommt: Unsere heutigen Vergütungssysteme sehen keine Belohnung vor für gute Qualität; die Anreizsysteme sind primär auf Mengen ausgelegt und nicht auf Qualität. In der Konsequenz bedeutet das für Organisationen, welche die Qualität ihrer Leistungen entwickeln möchten, mehr Arbeit, aber nicht mehr Einkommen.

Ein sinnvoller Förderansatz ist der Innovationsfonds in Deutschland, dem 1.2 Mrd. Euro für vier Jahre zur Verfügung stehen. Ein Viertel davon muss für Versorgungsforschung eingesetzt werden, der Rest geht in konkrete Projekte, zum Beispiel Versorgung in ländlichen Regionen, Telemedizin, seltene Krankheiten, Gesundheitskompetenz. Ebenso wichtig ist, dass die Projekte auf drei bis vier Jahre angelegt sein müssen, denn Veränderungsprozesse brauchen in der Regel mehr Zeit als ein paar Monate. Daran krankt auch die Schweiz, wo viel zu kurzfristig gedacht wird, weil die Versicherten jedes Jahr die Kasse wechseln können. Ein weiter wichtiger Punkt beim Innovationsfonds ist die Evaluation – zu Recht: Wir haben in Deutschland über 7000 Verträge in der Integrierten Versorgung gehabt, wussten nachher aber kaum etwas, weil viel zu wenig evaluiert wurde. Zu guter Letzt ist im Gesetz verankert, dass Projekte, deren Evaluation positive Ergebnisse brachten, in die Regeversorgung aufgenommen werden müssen – ein schlauer Ansatz, der davor schützt, noch ein Pilotprojekt zu machen und noch eines und noch eines.

Die ersten beiden Wellen des Innovationsfonds haben viel frischen Wind ins System gebracht, haben neue Partner und Partnerschaften ermöglicht. Strenge Ordnungspolitiker finden den Innovationsfonds natürlich völligen Quatsch. Doch manchmal heiligt der Zweck oder das Ziel die Mittel. Drei Beispiele: 

  • In den sozial benachteiligten Hamburger Stadtteilen Billstedt und Horn entsteht ein patientenorientiertes und sektorenübergreifendes Gesundheitsnetzwerk.
  • Das Projekt Templin (Brandenburg) soll die Blaupause liefern für eine nachhaltige medizinische Versorgung im ländlichen Raum.
  • Schlaganfall-Lotsen sind für die Verzahnung von Fachärzten, Therapeuten, Krankenkasse und Rentenversicherung zuständig. Zudem beraten sie die Patienten und schalten sich bei Problemen ein.

Die Schlussbemerkungen

  1. Anreize: Wir konzentrieren uns zu stark auf die Frage, wie wir neue Anreize für «besseres», «richtiges» Verhalten setzen können. Und kümmern uns zu wenig darum, wie wir Fehlanreize aus dem System nehmen. Das heisst, wir müssen die Systeme noch viel gezielter auf Bremsklötze oder Hemmschwellen absuchen statt Anreize zu schaffen, um über diese Hemmschwellen hinweg zu kommen. Hier sind nicht zuletzt Patientenvertreter gefragt: «Was macht ihr da eigentlich? Es kann doch nicht sein, dass wir eindeutige Erkenntnisse haben und ihr es nicht schafft, sie umzusetzen.»

  2. Die Kunst der klugen Integration: ja, es ist eine Kunst, klug zu integrieren. Es geht nicht (primär) darum, das Gesundheitswesen durchzustandardisieren, industrielle Prozesse hineinzubringen. Kunst verlangt und bedeutet Freiheit, Individualität. Und diese Individualität gilt es in den Versorgungsprozessen zu pflegen. Patienten möchten nicht integriert werden, geschweige denn gemanaged. Sie möchten versorgt oder – noch besser – umsorgt werden.

  3. Das Denken in Zielen: Wir müssen uns noch viel mehr Gedanken darüber machen, was Gesundheitsversorgung eigentlich ist, zum Beispiel Medizin, Pflege, psychosoziale Unterstützung. Und was sie soll, zum Beispiel Lebensqualität erhalten, soziale Netze schaffen, gesellschaftliche Verantwortung stärken.

  4. Von anderen lernen: Bevor Sie ein nächstes Pilot- oder Modellprojekt konzipieren, schauen Sie zuerst, was andere in diesem Gebiet schon gemacht haben. Was sich bewährt hat, was gescheitert ist. Dabei kann der Blick in die nächste Gemeinde, in andere Kantone oder Sprachregionen, ins Ausland gehen.

 

 

 




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