Coordination des soins en médecine de famille dans le canton de Vaud

Prof. Nicolas Senn, directeur de l'Institut universitaire de médecine de famille (IUMF), policlinique médicale universitaire de Lausanne (PMU)


Paradoxalement, en Suisse on observe un mode de fonctionnement des cabinets de médecine de famille que l’on peut qualifier de médico-centrés, c’est-à-dire où le médecin « fait tout ». En effet, très peu d’interventions décrites ci-dessus sont réellement implantée actuellement.


Prof. Nicolas Senn

La définition des « soins intégrés » peut être très différente selon le contexte. On y retrouve cependant toujours des éléments centraux tels que l’interprofessionnalité et des soins centrés sur le patient notamment. La « coordination des soins » est une notion parfois également utilisée, proche des soins intégrés. Parler de coordination des soins est parfois mieux perçu par les acteurs de la santé et une abondante littérature traite ce sujet avec une plus grande homogénéité de définitions.

Une étude réalisée par Mc Donald et al. en 2007(1) propose la définition suivante : « La coordination des soins est l’organisation volontaire des soins du patient entre deux personnes ou plus (incluant le patient) et impliqués dans la prise en charge du patient, afin de faciliter l’utilisation appropriée des services de santé. Cette organisation nécessite le déploiement de personnels et d’autres ressources indispensables au bon déroulement des soins et souvent assurés par l’échange d’informations entre les différents prestataires ». Lors d’un récent travail de revue de littérature sur les interventions à même d’améliorer la coordination des soins en médecine de famille, nous avons retenu cette définition qui couvre l’essentiel des notions de soins intégrés mais en apportant des éléments opérationnels plus spécifiques en lien avec la coordination. (2)

Lorsque l’on parle de coordination des soins, on distingue 9 catégories différentes d’interventions selon le travail de Powel Dewis en 2008.(3) Les 9 catégories sont retrouvées dans le tableau 1 ci-dessous. On voit que ces catégories couvrent largement les aspects de communication avec le patient et entre les soignants mais également des notions plus structurelles de l’organisation des soins.

Tableau 1 : Catégories d’intervention concernant la coordination des soins, adapté selon Powell Davies et col. (3)

Catégories d’intervention
1Communication entre les soignants (Communication between service providers)
2Système de soutien à la coordination des soins (Use of systems to support the coordination of care)
3Coordination des activités cliniques (Coordinating clinical activities)
4Soutien aux soignants (Support for service providers)
5Structurer les relations entre les soignants ou entre les soignants et les patients (Structuring the relationships between service providers and with patients)
6Soutien aux patients (Support for patients)
7Arrangement, financement ou gestion commune (Joint planning, funding and/or management)
8Accord formel inter-organisationnel (Agreements between organisations)
9Organisation du système de santé (ex : mode de financement) (The organization of the health care system)

Lors de notre travail de revue de littérature, nous avons utilisé ce canevas pour répertorier les interventions ayant démontré un impact positif sur la coordination des soins. Parmi les 25 interventions identifiées, la moitié intègre au moins un aspect d’interprofessionnalité. On retrouve parmi les interventions les plus susceptibles d’améliorer la coordination, le dossier électronique du patient, les gestionnaires de cas, l’élaboration de plans de soins individualisés ou les programmes d’éducation des patients.

Paradoxalement, en Suisse on observe un mode de fonctionnement des cabinets de médecine de famille que l’on peut qualifier de médico-centrés, c’est-à-dire où le médecin « fait tout ». (4) En effet, très peu d’interventions décrites ci-dessus sont réellement implantée actuellement.

Fort de ce double constat, une littérature scientifique abondante sur les éléments à même d’améliorer la coordination et l’intégration des soins en médecine de famille ainsi que l’existence actuelle d’un modèle d’organisation centré sur le médecin, nous avons décidé, à l’Institut universitaire de médecine de famille (IUMF) en collaboration avec le Service de la santé publique du Canton de Vaud, de travailler sur l’élaboration d’un nouveau modèle de coordination des soins en médecine de famille.

Ce modèle doit permettre notamment une amélioration de la prise en charge des patients complexes suivis en médecine de famille. En bref, il est composé de 3 éléments centraux que sont le dossier informatisé du patient, les gestionnaires de cas et les plans de soins individuels (Figure 1). Nous sommes actuellement en train de développer sur un mode participatif entre les différents acteurs de la santé les détails de ce nouveau modèle de fonctionnement des cabinets, ce qui devrait aboutir à une mise en œuvre pilote.

Figure 1 : Concept d’une intervention dans le canton de Vaud

En conclusion, comme nous l’avons vu, l’évolution vers des soins intégrés passe par une amélioration des éléments concrets de coordination, essentiellement en lien avec des aspects de transfert d’informations et d’interprofessionnalité sur lesquels il sera important de travailler en médecine de famille. 

  1. McDonald K. Closing the Quality Gap - A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies: Agency for Healthcare Research and Quality.; 2007.
  2. Ochs N, Cornuz J, Senn N. Médecine de famille et coordination des soins: revue de la littérature et perspectives pour le canton de Vaud Lausanne: Service de la Santé Publique du Canton de Vaud; 2015 [Available from: http://www.pmu-lausanne.ch/pmu-recherche-publications-coordination-soins-vaud.pdf.
  3. Powell Davies G, Williams AM, Larsen K, Perkins D, Roland M, Harris MF. Coordinating primary health care: an analysis of the outcomes of a systematic review. Med J Aust. 2008;188(8 Suppl):S65-8.
  4. Senn N, Ebert S, Cohidon C. La médecine de famille en Suisse. Analyse et perspectives sur la base des indicateurs du programme SPAM (Swiss Primary Care Active Monitoring)(Obsan Dossier 55). 2016.

Pour plus d’informations : www.pmu-lausanne.ch




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