Erfolgsfaktoren für differenzierte Modelle

Nicole Thüring, Leiterin Leistungseinkauf ambulant/AVM, Helsana


Weder Leistungserbringer noch Krankenversicherer können innovative Versorgungs- und Finanzierungsmodelle alleine gestalten. Die Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung verlangt Dialog, Transparenz und eine gemeinsame Rollen- und Zielklärung.


Nicole Thüring

Alternative Versicherungsmodelle sind ein Erfolg. Der Anteil der Bevölkerung, der sich für ein Hausarztmodell entscheidet, wächst Jahr für Jahr Und die vertraglichen Hausarztmodelle sind ein erfolgreiches Beispiel dafür, dass Versicherer und Leistungserbringer es trotz Interessenkonflikten schaffen, eine Dialogkultur zu etablieren, am gleichen Strick zu ziehen und damit Vorteile für alle Beteiligten zu schaffen – Patienten, Leistungserbringer und Krankenversicherer.

Helsana setzt seit vielen Jahren auf die vertragliche Zusammenarbeit mit Managed-Care-Partnern. Als Grundlage dient uns ein selektives und nach Leistung differenzierendes Kooperationsmodell. Dieses hat zum Ziel, mit ausgewählten Partnern Mehrwerte – idealerweise möglichst exklusive – für die Versicherten sowie gegenseitige Wettbewerbsvorteile zu schaffen und damit die Marktposition zu stärken. Es enthält die Bewertung der Leistungserbringer-Partner in den Dimensionen Qualität, Wirtschaftlichkeit und Zusammenarbeit anhand definierter Anforderungen, sowie gemeinsam festgelegte Zielwerte. Je nach Leistung und Zielerreichung in den Bewertungsdimensionen resultiert eine differenzierte Vergütung.

Verständnis und Akzeptanz wollen erarbeitet sein

Die dem Ansatz zugrunde liegende Denkhaltung gilt für sämtliche Kooperationen mit den unterschiedlichsten Leistungserbringern: Helsana will nicht passiver Finanzierer sein, sondern beansprucht eine aktive Rolle, um für gesunde und kranke Versicherte Mehrwerte zu schaffen und sich anwaltschaftlich für die Prämienzahler einzusetzen. Dabei spielen die Orientierung an ausgewogener Leistung und Gegenleistung sowie die ständige Frage nach dem Mehrwert für unsere Versicherten eine wesentliche Rolle. Diese Denkweise und Anspruchshaltung einer Krankenversicherung stösst nicht bei allen Akteuren zum Voraus auf Verständnis und Akzeptanz.

Der Wille zu Transparenz bei allen beteiligten Akteuren, Dialogbereitschaft und die Entwicklung adäquater, auf gemeinsam definierte Ziele ausgerichtete Anreizmodelle sind unabdingbare Voraussetzungen für nachhaltige und verbindliche Kooperationen, die für alle Beteiligten Vorteile schaffen. Gleichzeitig sind es auch die grössten Herausforderungen, an denen so manch gute und gut gemeinte Idee in einem frühen Entwicklungsstadium ausgebremst wurde.

Hinzu kommt, dass Differenzieren am Ende auch bedeutet, Prozesse kooperationsspezifisch zu gestalten. Dies kann auf Seite der Leistungserbringer wie Versicherer zu grossen Herausforderungen führen. Differenzierte Prozesse bedeuten Aufwand, und dieser muss durch einen adäquaten Nutzen aufgewogen werden. Selbst wenn alle Beteiligten guten Willens sind, müssen die Kooperations- und Geschäftsmodelle immer für den Einzelfall entwickelt werden, da selten Standards vorhanden sind, die sich eins zu eins übertragen lassen.

Abschläge dürfen kein Tabu sein

Helsana begrüsst qualitäts- und ergebnisabhängige Vergütungsformen, nicht nur in Managed-Care-Modellen. Dabei verfolgen wir den Grundsatz, dass nicht nur Zusatzvergütungen bei hoher Qualität bzw. überdurchschnittlicher Leistung im Fokus stehen sollten, sondern auch Abschläge bei schlechter Leistung kein Tabu sein dürfen – nur so können Qualität und Leistung zugunsten des Patienten kontinuierlich verbessern werden. Ungeachtet der konkreten Ausgestaltung von Anreizmodellen gelten die Vorgaben des Krankenversicherungsgesetzes uneingeschränkt, insbesondere bezüglich wirtschaftlicher Leistungserbringung und Tarifverträgen.

Bei der Ausgestaltung von Anreizmodellen für die differenzierte Leistungsbemessung und -vergütung besteht die Herausforderung denn auch darin, sich auf Performance-Kriterien zu einigen, die von allen Seiten akzeptiert werden, mit vernünftigem Aufwand messbar sind und keine Fehlanreize enthalten mit Blick auf die übergeordneten Zielsetzungen. Es muss ein gemeinsames Verständnis von Qualität entwickelt werden, was zusammen mit der vorangehenden Rollen- und Zielklärung nicht unterschätzt werden darf.

Innovative Versorgungs- und Finanzierungsmodelle werden in frühen Entwicklungsstadien selten von der Krankenversicherung allein vorangetrieben. In der Regel steht am Anfang die mehr oder weniger konkretisierte Idee eines oder mehrerer Leistungserbringer, wobei sich der rechtzeitige Einbezug der Krankenversicherung bewährt hat. Dies nicht zuletzt, um die Erwartungen und Rollen frühzeitig zu klären, sie in der weiteren Ausarbeitung der Geschäftsmodelle zu berücksichtigen und in einen konstruktiven Dialog zu treten. Er ist für den Erfolg von innovativen Versorgungs- und Finanzierungsmodellen unabdingbar.

 

 




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