Innovationen: Für den Patienten oder fürs Spital?

Prof. Dr. med. Thierry Carrel, Direktor der Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie, Inselspital Bern


Pharmaindustrie und Medizintechnik klopfen gerne bei den Spitälern an, um neue Produkte zu lancieren. Was im Grundsatz willkommen ist, hat eine Kehrseite: Innovationen können zu unerwünschten Mengenausweitungen führen. 


Thierry Carrel

Kaum ein Wort, das so positiv belegt ist wie Innovation. Im Duden seit 1915 gelistet, verkörpert es im Bereich Wirtschaft die «Realisierung einer neuartigen, fortschrittlichen Lösung für ein bestimmtes Problem, besonders die Einführung eines neuen Produkts oder die Anwendung eines neuen Verfahrens». Eine eigene Definition für «Innovation im Gesundheitswesen» offeriert das Standardwerk bezeichnenderweise nicht. Warum auch, spielen doch auch in der Medizin beim Thema Innovation wirtschaftliche Interessen eine übergrosse Rolle.

Die Industrie immer und das Spital oftmals, haben ein verständliches Interesse, dass sich neuartige Medizinprodukte im Gesundheitsmarkt etablieren können. Zwei Grundvoraussetzungen auf Seiten der Industrie sind notwendig: Know-how und genügend finanzielle Mittel für Forschung und Entwicklung. Dieses Investment muss sich rechnen. Da das innovative Behandlungsverfahren in der Regel zunächst teurer als das etablierte Verfahren ist, müssen zunächst das Spital und später die Solidargemeinschaft den Aufpreis bezahlen.

Wirkliche und vermeintliche Innovationen

Da die Mittel nicht unbegrenzt sind, ergibt sich in logischer Folge, dass einzelne sehr teure Verfahren nur nach strenger Indikationsstellung angeboten werden dürfen bzw. sollten. Die individuelle Behandlung eines Patienten muss deshalb auf die echten Bedürfnisse abgestimmt sein. Nicht alles, was technisch möglich ist, ist auch sinnvoll und bezahlbar.

Mengenausweitungen bei teuren Verfahren beobachten wir häufig: Die steigenden Behandlungsfälle lassen sich nicht allein mit dem demografischen Wandel und auch nicht mit dem medizinischen Fortschritt erklären. Insbesondere Verfahren, welche im SwissDRG-System gut abgebildet sind, erfreuen sich bei den Spitälern zunehmender Beliebtheit. So haben die Implantationen von Hüft- und Knieprothesen nicht zuletzt auch aus ökonomischen Gründen stark zugenommen. Speziell in diesen Fällen würde man aber nicht mehr von Innovationen sprechen. Aus DRG-Sicht sprechen wir von Innovationen, sofern das Verfahren nicht länger als vier bis fünf Jahre in der regelmässigen Anwendung ist.

Folglich liegen dieser Mengenausweitung, so ist zu vermuten, auch ökonomische Fehlanreize im SwissDRG-System zugrunde. Die Einführung der Aortenklappenimplantation via Katheter (TAVI) zeigt diese Problematik: Diese Intervention ist laut den Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften gegenwärtig nur für Patienten vorgesehen, die nicht konventionell offen-chirurgisch operiert werden können, vor allem ältere und risikoreiche Patienten.

Der enge Spielraum der Spitäler

Die Fallzahlen schossen geradezu in die Höhe, als die Methode 2012 in das Regelwerk von SwissDRG aufgenommen und damit für die Spitäler tarifierbar wurde. Immer grosszügiger wurde die Methode eingesetzt, letztlich auch bei Patienten, die problemlos offen-chirurgisch hätten operiert werden können. Resultat: Gerade bei älteren Menschen mit per se eingeschränkter Lebenserwartung, wird das teuerste Verfahren angewendet. In Deutschland hat die Anzahl von Katheter-Klappenimplantation massiv zugenommen; an vielen Orten wurde das Verfahren ohne jegliche Indikation durchgeführt.

Anderseits gibt es sehr viele Innovationen, die schlecht im Swiss DRG System abgebildet sind, weshalb deren Anwendung erschwert, wenn nicht gefährdet ist. Stellvertretend dafür stehen der Mitra Clip sowie das Kunstherz. Aus diesen beiden Beispielen lässt sich erkennen, dass die Möglichkeiten für Spitäler, innovative Medizin im stationären Bereich abzurechnen, sehr beschränkt und ineffektiv sind und zum Teil nur auf dem Papier bestehen.

Wie die Situation verbessert werden kann, ist umstritten: Manche schlagen vor, allen Spitälern einen jährlichen Innovationszuschlag zu bezahlen, gemessen beispielsweise am Gesamterlös des Spitals. Mit dieser Finanzierung könnten innovative Verfahren, neue Medikamente oder auch Prozessoptimierungen bezahlt werden. Aus meiner Sicht käme dies einem Giesskannensystem gleich und würde sogar jene finanziell belohnen, die keine teuren Innovationen anwenden. Wäre nicht ein einfaches Verfahren auf nationaler Ebene, welches auch von Versicherern mitgetragen wird, ähnlich den Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) in Deutschland, die bessere Lösung?




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